外伤性脾破裂24例治疗体会

王洪全

(吉林省辽源市中心医院普外科，吉林 辽源 136200)

外伤性脾破裂24例治疗体会

王洪全

(吉林省辽源市中心医院普外科，吉林 辽源 136200)

目的 总结外伤性脾破裂的诊断和治疗方法，提高临床医疗水平。方法 回顾分析2011年1月至2012年6月我科收治的24例外伤性脾破裂的临床资料。结果 24例外伤性脾破裂病例治疗以手术治疗为主，手术治疗22例，非手术治疗2例，治愈23例，死亡1例。结论 外伤性脾破裂诊断较容易，迅速外科手术治疗是主要的治疗方法，治疗应根据患者的实际情况，选择保守或手术治疗，抢救患者生命是第一位，第二才是保脾。

外伤；脾破裂；治疗

外伤性脾破裂是比较常见的外科急腹症，我院地处繁华地段，又是市级综合医院，交通事故、锐器伤经常发生，来院就诊重症患者较多，腹部外伤是常见病和多发病，脾脏在腹部外伤中损伤率最高，约占整个腹部外伤的45%[1]。以腹痛为主要症状，临床表现为腹腔内出血和腹膜刺激征，腹腔穿刺、腹部CT、B超能诊断，严重的脾损伤在短时间内导致出血性休克，甚至死亡，需积极快速紧急手术治疗处理，少数可进行保守治疗，现回顾性分析将资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组2011年1月至2012年6月我科收治的24例患者，男18例，女6例，年龄12～69岁，平均42.5岁，伤后距入院时间0.5～48 h，其中开放性损伤7例，闭合性损伤17例。①损伤原因：交通事故11例，坠落伤6例，锐器伤4例，砸伤及撞击伤3例。②脾脏损伤程度：根据2000年第六届全国脾脏外科学术研讨会制定的损伤程度分级标准，将脾损伤程度分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm，本组5例。Ⅱ级：脾裂伤总长度＜5.0 cm，深度＞1.0 cm本组发生10例。Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断或脾叶血管损伤，本组发生6例。Ⅳ级：脾广泛性破裂或脾蒂、脾静脉主干受损，本组发生3例。③脾损伤及复合伤：患者脾损伤联合其他复合伤的患者15例，胸部7例（多为左侧，包括肋骨骨折、血气胸等）颅脑损伤4例，肝破裂1例，肾挫伤3例。

1.2 治疗方法

手术治疗和保守治疗两种方法。保守治疗2例，其中1例无效迟发性脾破裂住院5 d转为手术治疗。手术均采用全身麻醉，患者入院诊断明确后，立即做好手术前准备，采血、备血、输血，给患者补充血容量，尽快入手术室手术，手术治疗22例，脾切除18例，包括单纯脾切除11例，脾切除加自体脾片移植7例，加自体脾片移植7例手术顺利，患者一般状态良好，自体脾片移植于大网膜内，约3 cm×2 cm×0.5 cm大小。保脾手术4例，其中单纯缝合脾修补2例，脾部分切除1例，缝合修补加脾动脉结扎1例。

2 结 果

24例外伤性脾破裂病例治疗以手术治疗为主，脾切除手术结扎止血彻底，术后无1例患者继发腹腔内大出血，本组手术治疗22例，均痊愈7～12 d出院，1例合并颅脑、肝破裂抢救无效24 h死亡。

3 讨 论

脾脏是腹腔内实质性脏器，是腹内最易因外伤而发生破裂的，脾脏组织脆弱，血运丰富，稍受外力极易破裂，24例患者均有上腹直接或间接暴力致伤，首发于上腹部的疼痛或左上腹局限性疼痛，警惕有脾破裂的可能。其中脾损伤伴有腹膜炎体征和内出血等临床表现，腹腔穿刺抽出不凝固的血液即可诊断，主要危险是大出血，所以脾破裂患者需迅速诊断、治疗。B超、CT属于无创伤性检查，且准确率高，临床表现不典型需要进一步检查，能在动态观察脾脏大小、外形及损伤程度，是医院的首选方法。

3.1 非手术治疗的适应证

①生命体征平稳；②腹腔穿刺阴性，无腹腔内出血表现者；③CT或B超示脾包膜下血肿；④无或仅有轻度的腹膜刺激征；⑤实验室检查示出血已趋于停止，即血红蛋白及红细胞压积趋于稳定；⑥儿童、中青年患者。

本组2例非手术治疗患者均绝对卧床1～2周，给予禁食、补液，严密动态观察病情变化，同时应用抗生素及止血剂，营养支持治疗、吸氧等。做好术前准备，如血压下降或持续不升，腹痛或腹胀加重，出现腹膜炎体征应在抗休克的同时立即手术，保守治疗时尤其要注意防止迟发性脾破裂的发生，1例患者保守5 d出现迟发性出血无效转为手术治疗。

3.2 手术治疗

采用脾缝合修补术或保脾手术的患者，适应证：①在确保生命安全的前提下，采用保脾手术。②患者年龄越小越优先选择保脾手术，本组年龄12岁男孩保脾手术成功。③脾被膜撕裂、脾实质撕裂，但未累及脾门及大血管。④脾被膜下血肿，经切开清除血肿后，脾实质较浅小的裂口。

手术中关键环节是手术中充分显露脾脏，查明伤情部位、大小、撕裂程度，控制、消除出血的组织，用大圆针10号慕丝线间断穿过裂口基底部缝合破裂口，打结时要松紧适度，防止缝线切割脾组织，用止血纱布或塞入明胶海绵压迫，也可大网膜一起打结，术后常规放置腹腔引流，密切观察病情，尤其是24～48 h内有无再出血，可获满意止血效果。

切脾的适应证：①病情危重，需尽快结束手术者；②有威胁生命的合并伤者；③病理性脾破裂者；④胃肠穿孔或开放性腹部损伤者；⑤脾严重受损者[2]；⑥高龄及凝血机制严重障碍者。本组脾切除加自体脾移植术7例，患者脾严重受损，患者经及时抢救脾切除后出血止住，输血患者生命体征好转移植脾组织，脾组织大小约3 cm×2 cm× 0.5 cm，大小均匀铺平，分别用细丝线将组织块固定置入大网膜前后叶之间，大网膜前后叶的切口用丝线间断缝合。

总之，外伤性脾破裂治疗总的原则是“抢救生命第一，保留脾脏第二”[3]，患者来院后应及时早期诊断，快速纠正休克，外科医师应提高诊治外伤性脾破裂的水平，尤其在休克、腹腔内大出血，腹腔明显污染，多脏器严重损伤时应缩短术前准备时间，果断采取全脾切除术，保脾手术不能替代脾切除术[4]，手术操作力求彻底止血，简单有效，积极抢救生命。术后严密监测生命体征，血流动力学及腹腔引流情况，从而使外伤性脾破裂的救治达到最佳效果。

脾脏是人体最大的免疫器官，可产生特异性免疫球蛋白，脾脏还有吞噬溶解肿瘤细胞的作用，脾脏还有一定的造血、储血、滤血功能，对机体性激素、肾上腺激素、甲状腺激素均有不同程度的调节作用，若患者及脾脏情况允许，年龄越小越应尽可能保脾。手术要根据实际情况，灵活应用各种术式，手术强调个体化治疗，在保证患者生命的前提下考虑保脾或自体脾移植手术。

[1] 华积德.脾外伤的处理[J].脾脏外科杂志,1997,5(6):375-377.

[2] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社, 1996:1442.

[3] 夏惠生.从现状出发,努力促进脾外科向前发展[J].中国实用外科杂志,1999,19(12):707.

[4] 吴栋平,徐金荣,蒋天业.外伤性脾破裂保脾手术32例体会[J].腹部外科,2001,14(4):219-220.

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