腰硬联合麻醉下剖宫产术中低血压的循证干预实践

樊 俭 陆宏伟 王裕珍

（江苏省启东市人民医院手术室，江苏 启东 226200）

腰硬联合麻醉下剖宫产术中低血压的循证干预实践

樊 俭 陆宏伟 王裕珍

（江苏省启东市人民医院手术室，江苏 启东 226200）

目的 探讨循证护理对腰硬联合麻醉下剖宫产术中低血压风险的干预效果。方法 将160例剖宫产产妇随机分为观察组（80 例）和对照组（80 例），对照组只采用常规术中护理。观察组在常规护理基础上，按照循证方法确定问题，检索文献，寻找实证并实施预见性扩容、体位、手法移位等护理干预。结果 观察组低血压发生率为7.5%，对照组为31.3%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 循证护理干预对预防和减轻腰硬联合麻醉下剖宫产术中低血压的发生具有积极作用。

腰硬联合麻醉；剖宫产；低血压；循证干预

腰硬联合麻醉具有腰麻起效迅速、肌松完善和硬膜外麻醉阻滞连续、便于术后镇痛的双重优点，已成为剖宫产普遍选用的麻醉方案。低血压是腰硬联合麻醉下剖宫产术中最常见的并发症，不仅严重危及母体安全，还可导致胎盘低灌注，造成胎儿宫内窘迫，危及胎儿生命[1]。规避低血压风险，保障母婴安全，已成为产科研究的热点。为此，我们尝试将循证理念运用到剖宫产术中低血压的预防护理干预中，取得了满意的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月至3月在接受新式剖宫产术的160例足月单胎产妇为研究对象，排除合并妊高征、心脏病及糖尿病等并发症的产妇，ASAⅠ～Ⅱ级，术前检查示心、肺、肝、肾及凝血功能均无异常。年龄19～41（26.1±3.7）岁，孕周38～42（38.5±1.5）周，其中择期手术105例，急诊手术55例，均采用腰硬联合麻醉。随机分为观察组和对照组患者各80例，两组产妇年龄、体质量、孕周、孕产次、麻醉用量、麻醉阻滞平面、手术持续时间等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

对照组给予常规术中护理，即产妇入手术室后常规吸氧，心电监护，开放上肢静脉通道，腰硬联合麻醉后取平卧位。输入液体组合为晶体液（林格注射液）500 mL和胶体液（6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液）500 mL，输液速度按下腹手术常规执行，对输液时限和手术体位不作预先干预。术中出现低血压时，采取加快补液，调整体位等措施，效果不佳时给予麻黄碱纠正血压；观察组在常规护理的基础上实施预见性循证护理干预。

1.2.1 循证方法

①确定循证问题：根据循证原则，检索文献发现[1,2]，腰硬麻醉剖宫产术中低血压发生率可达30%～60%，低血压已成为术中危及母婴安全的主要风险。②循证分析：造成低血压有两大原因[3]，其一是腰硬麻醉后妊娠子宫附着韧带松弛后失去支撑，对下腔静脉和腹主动脉造成压迫；其二是麻醉后交感神经阻滞，外周血管扩张，血容量相对不足。③循证支持：麻醉前预充扩容和体位干预对低血压有良好的预防效力[2,4]；术前测量变化体位的血压差值可以预测剖宫产术中低血压的发生风险，平均动脉压（MAP）差值越大，术中低血压的发生率越高[5]。

1.2.2 预见性护理干预

①风险评估：术前1 d访视择期手术产妇，了解孕期情况，测量基础血压、仰卧位MAP和侧卧位MAP，将变动体位后MAP差值＞10或曾有仰卧位低血压综合征（SHS）发作史的产妇列为低血压高危对象，制定低血压干预预案，术中给予密切监测和重点防护。②心理干预：产妇进入手术室后，主动给予关怀，舒展其情绪，避免因紧张恐惧导致的血压波动。③预扩容干预：麻醉穿刺前20 min开放上肢静脉通道，快速扩容，30 min内输完林格液和羟乙基淀粉注射液各250 mL，之后按10 mL/(kg·h)维持。④体位干预：麻醉成功协助产妇仰卧，手术床左倾20°～30°，使子宫左倾。⑤手法移位干预：巡回护士双手置于产妇腹部右侧，用力向左推动子宫最大限度从中线向左移位，并保持该位置实施手术，剖宫娩出胎儿后改平卧位，直至手术结束。

1.3 观察指标

腰硬麻醉后严密监测血压，收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或较基础血压下降20%视为低血压。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有产妇均顺利完成手术，术中观察组发生低血压6例（7.5%），对照组25例（31.3%），两组比较，差异有统计学意义(χ2=14.44，P＜0.01)。经快速补液，子宫移位干预，升压药纠正等处置后得以恢复，低血压持续时间均未超过2 min。

3 讨 论

3.1 体位干预对术中低血压的影响

妊娠晚期子宫多呈右旋状态，位于脊柱右侧的下腔静脉极易受到充满羊水和胚胎的巨大子宫挤压。血管造影显示[6]，90%的足月妊娠妇女在仰卧位时下腔静脉会被子宫压迫，出现不同程度的下腔静脉梗阻，使回心血量和心排出量骤减，造成仰卧位低血压综合征，腰硬联合麻醉后这一问题更为突出。循证观察发现，麻醉后6～15 min是低血压的高发时段，因此，体位和手法移位干预必须在麻醉成功后即刻实施，要立即将手术床左倾和左推子宫，使子宫最大程度地移位，以缓解妊娠子宫对下腔静脉和腹主动脉的压迫，保证足够的回心血量和心排血量，避免和减轻产妇术中低血压，进而防止胎盘低灌注造成胎儿宫内缺氧。

3.2 预扩容干预对术中低血压的影响

以往的研究表明，预充扩容输液可以作为预防剖宫产术中低血压的常规措施，拮抗脊醉阻滞范围内血管快速扩张造成的血容量相对不足[4]。然而，快速扩容的潜在风险也不容忽视。孕产妇妊娠晚期多数存在组织水肿和血容量增加状态，一旦胎儿娩出，腔静脉压迫解除，和随后进行的子宫下段注射联合静脉输注缩宫素所致的子宫强烈回缩，均会导致有效循环血量激增。因此，术中过度或不恰当时段的扩容，均有造成产妇心肺过负荷的可能。合理选择输液种类、输液量、掌控扩容时机十分关键。随着新式剖宫产手术的日臻成熟，剖宫产术多能在50 min以内完成，本组的循证实践证实，术中输液量以1000 mL为宜，而且晶体液和胶体液搭配使用，可以弥补二者单用在容量效应和容量负荷方面的缺陷，麻醉诱导期快速预负荷晶体液与胶体液各250 mL之后按10 mL/（kg·h）维持，既可以保证麻醉阻滞达峰值时，扩容效果最佳化，又能较好的保证术中产妇血液动力学状态的稳定。从表1看出，观察组低血压发生率明显低于对照组（P＜0.01），差异有统计学意义，且产妇术中术后均无心肺不适，说明此预扩容干预方案对健康产妇安全有效，是预防和减轻剖宫产术中低血压发生的有力措施。

3.3 循证干预的效果与意义

有专家指出[7]，胎儿对母体的血压下降甚为敏感，低血压持续超过2 min即可对胎儿产生不良影响，造成胎儿缺氧、高碳酸血症和酸中毒，因此，剖宫产术中积极干预以预防低血压发生远比被动处理低血压症状更为重要。观察组通过对低血压风险的评估和MAP差值预测，可使护理干预更为主动、更具针对性，而且，表1的结果也显示剖宫产术中实施预见性体位、扩容、手法移位等护理干预的确行之有效。值得注意的是，观察组低血压发生率仍占7.5%，说明护理干预尚不能完全杜绝术中低血压的发生。因此，麻醉后尽快娩出胎儿十分必要。洗手护士要提前15 min上台准备器材，巡回护士在体位干预的同时配合医师快速消毒手术野，医护密切合作，争分夺秒尽早剖宫取出胎儿。术中严密监测生命体症，发现有面色苍白、打哈欠、脉搏细速、恶心、呕吐等低血压先兆时应再次实施手法移位干预，效果不佳时果断改用双手托举法，由手术助手全力将子宫捧托起来，并面罩供氧，加快输液。一旦低血压形成，立即配合麻醉师静注升压药纠正，切不可任由低血压持续2 min以上。

[1] 汤蓓蕾,张引法,孙建良.腰硬联合阻滞布比卡因剂量对产妇循环和胎儿血气的影响[J].实用医学杂志,2005,21(22):2519-2520.

[2] 李卫东.体位干预对产科麻醉后仰卧位低血压综合征的影响[J].四川医学,2012,33(4):636-638.

[3] 黄雪梅.剖宫产术腰硬联合麻醉低血压的原因分析及护理[J].当代护士(学术版),2009(10):36-37.

[4] 卢胜海.不同液体防治脊麻-硬膜外联合麻醉下剖宫产病人低血压的效果比较[J].温州医学院学报,2005,35(1):68-69.

[5] 陈良,刘建宁.变化体位引起的血压改变预测剖宫产腰麻仰卧位低血压综合征的发生[J].临床麻醉学杂志,2011,27(7):699-700.

[6] 彭清雄.产妇剖宫产术中仰卧位低血压综合征的影响因素分析[J].医学临床研究,2011,28(4):718-720.

[7] 娄锋,王子峰,牛凤荔,等.产科麻醉与镇痛[M].北京:人民军医出版社,2008:122-123.

R614；R719.8

：B

：1671-8194（2014）05-0116-02