从三焦气机的升降理论探讨甘露消毒丹证治※

王 健 邓立香

1.山西中医学院中医临床学院，太原 030024

2.山西中医学院2012级研究生

从三焦气机的升降理论探讨甘露消毒丹证治※

王 健1邓立香2

1.山西中医学院中医临床学院，太原 030024

2.山西中医学院2012级研究生

三焦气机升降 中医治疗 甘露消毒丹

气机升降学说是中医理论的重要组成部分，对于中医临床实践有重要的指导作用。同样，方药配伍也离不开气机升降理论的指导。本文通过三焦气机的升降理论分析甘露消毒丹的组方思路，探讨甘露消毒丹证病因病机、功用、主治及临床运用，旨在进一步挖掘其辨证规律，以指导临床实践。

三焦气机的升降贯穿于脏腑气机升降的始终

气机升降出入是人体生命活动的基本形式之一，故《素问·六微旨大论》云：“是以升降出入，无器不有。”《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”“三气”与三焦“主持诸气”意义相同，即三焦不仅是脏腑气机升降出入的通道，也是气血运行、水谷精微布化、水液代谢的场所。因此，脏腑的功能正常，气机升降协调，有助于三焦乃至全身脏腑之气的运行条达。当外感六淫之邪、饮食不节、情志内伤或禀赋不足等致病因素作用于机体，导致脏腑功能失常，均可累及三焦气机。三焦受病，气机郁滞，气化受碍，无以通行诸气和鼓舞脏腑（以肺脾肾为中心）功能，则诸症丛生。

甘露消毒丹证治辨识

1.甘露消毒丹证病因病机：甘露消毒丹为温病名方，最早记载于清·魏之琇《续名医类案》卷五疫证篇，“雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者，嘱叶天士制方救之。叶曰：时毒厉气，后天太阳寒水湿寒合德，挟中运之火流行，气交阳光不治，疫气大行，故凡人之脾胃虚者，乃应其疠气，邪从口鼻皮毛而入，病从湿化者，发热目黄，胸满丹疹泄泻，当察其舌色，或淡白或舌心干焦者，湿犹在气分，甘露消毒丹治之。甘露消毒丹方：飞滑石十五两，淡黄芩十两，茵陈十一两，藿香四两，连翘四两，石菖蒲六两，白蔻仁四两，薄荷四两，木通五两，射干四两，川贝母五两，生晒研末，每服三钱，开水调下，或神曲糊丸，如弹子大，开水化服亦可”。纵观上述11味药物，既有利湿化浊之药，又有清热解毒之物，故湿热合邪是其致病之因。湿热为患，阻滞脾胃及肺的气机，导致气机运行不畅，日久湿、热、毒邪壅滞，弥漫三焦。本方又名“清热解毒丹”，热聚则为毒，但组方并无太多清热解毒之品，湿热清化，气机流通，热不得聚，不解毒而毒自散。以方测证可知，甘露消毒丹之病机当属湿、热、毒邪壅滞，以湿阻气机致三焦不畅为主，常见病机变化是气滞、湿阻、热郁、水停，脏腑病机的关联以中焦脾不健运，胃气不降为主，常涉及上焦肺失宣降及下焦膀胱气化不利。全方用药上下内外，升降出入，莫不关乎三焦之枢。俾三焦通利，气化复常，阴阳协调，脏腑安和。

2.甘露消毒丹主治：正如王孟英《温热经纬》明确指出：“甘露消毒丹……治湿温时疫之主方也……温湿蒸腾，更加烈日之暑，铄石流金，人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病。而为发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颐冲口渴，溺赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证，但看病人舌苔淡白，或厚腻，或干黄者，是暑湿热疫之邪尚在气分，悉以此丹治之立效。”可症见发热倦怠、胸闷腹胀、吐泻疟痢、咽肿、颐肿、溺赤便闭、淋浊、身黄、斑疹、疮疡、舌苔淡白或厚腻或干黄者，病变涉及三焦，内熏肝胆，外渍肌肤，上至咽喉，下至二便。

3.甘露消毒丹方义分析：药用黄芩、连翘、薄荷、射干、川贝，清解宣透上焦热邪；滑石、茵陈、木通，导湿热之邪从小便而出。前组宣透，后组导下；前组升浮，后组沉降，一升一降，并奏升清降浊之功，恢复人体气机流通，湿热自除。正如柳宝诒说：“治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结。”

“温邪上受，首先犯肺”，湿郁卫气，导致肺卫失宣，久则邪热壅肺，治宜清热、宣肺、化痰，故用薄荷宣郁达表，黄芩、连翘清泄郁热，射干、川贝清热化痰，共奏清宣膈热、导热外出之效，故冉雪峰在《八法效方举隅》将甘露消毒丹列为“宣方”之下。湿热之邪阻滞脾胃，影响中焦升清降浊功能，非芳香之品不能振奋中焦气机，故以芳香醒脾、行气化湿之藿香、石菖蒲、白蔻仁宣畅脾胃气机。吴鞠通《温病条辨》曰：“肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开则膀胱亦开。”故在宣上、畅中的同时，加入清热利湿药滑石、茵陈、木通，使湿邪通过小便排出体外。诸药配合，利湿化浊，清热解毒，开上、畅中、渗下，使三焦通调，着眼于给邪以出路，恢复气机升降，值得临床体会。

典型病例

患者，女，64岁，2012年11月15日初诊。患者无明显诱因出现上、下唇肿痛糜烂2年余，曾在当地某医院诊断为“慢性唇炎”，予口服维生素、局部应用红霉素软膏和口服中药治疗，症状时轻时重。现口唇干燥出血，有纵裂纹，黄色结痂，局部疼痛明显，发痒，口干，口黏，双目红赤，眼部分泌物为白色，纳食欠佳，脘腹痞闷，二便尚可，舌质红，苔白根黄厚，脉弦。既往有高血压病史8年。诊断属中医“唇风”范畴，证属湿热困阻中焦，热毒壅滞上焦。方用甘露消毒丹合泻黄散加减。处方：藿香1包（10g），黄芩1包（10g），连翘1包（12g），白蔻仁2包（6g，后下），浙贝母1包（15g），生石膏1包（15g），防风1包（10g），栀子1包（10g），蒲公英2包（30g），石菖蒲1包（10g），茵陈1包（10g），炒莱菔子1包（15g），炙甘草1包（6g）。6剂，水冲服，日2次，早晚空腹温服。外用方：大黄10g，冰片少许，两药研细末，调成糊状，外敷口唇，每日2次。服药6剂后，唇黏膜红肿、疼痛症状减轻，胃胀明显减轻，舌苔黄，脉弦。继用上方，去生石膏，加金银花1包，10剂。上方加减调理1月余，药后黄苔渐褪，诸症渐平。后改为柴胡四物汤加味善后，并外用锡类散，患者常备初诊之方，间断用之。

按：慢性唇炎属中医“唇风”“唇裂”范畴。中医学认为，脾开窍于口，其华在唇，足阳明胃经挟口环唇，脾胃湿热壅盛，上蒸于口唇，病理特点为湿热困阻中焦，热毒壅滞上焦，治宜清热解毒，利湿化浊。方中黄芩、连翘、浙贝清解宣透上焦热邪；藿香、石菖蒲、白蔻仁宣畅脾胃气机；栀子、蒲公英、茵陈清热利湿，导热外出。石膏、栀子清热解毒泻火，防风升散脾胃伏火，一升一降，一出一入，并兼顾脾胃。全方着眼于给邪以出路，起到了恢复气机升降的作用。

小结

本文在总结前贤对甘露消毒丹方证论述的基础上，结合自己的学习体会，认为甘露消毒丹病机为湿、热、毒邪壅滞，可以见到湿温之邪滞留气分而热偏重，邪阻三焦，气机不畅之表现。其方旨为利湿化浊，清热解毒，用药宣透与导下、升浮与沉降并用，恢复三焦气机的正常升降。通过本文各项论述，以利于全面地继承温病学派的学术思想和用药经验，有效地指导临床实践。

※ 项目支持：山西省科技攻关项目（编号：20120313026－1），中医传统特色诊疗技术的筛选与应用研究——名老中医脾胃系统常见病医案数据库的建立及其临床疗效的评价研究。

2013-11-05）