浅议妇科病从肝论治

祁莲芳 马国珍

1.甘肃省临夏州人口委，甘肃 临夏 731100;2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

妇科疾病的发生，与冲任关系较为密切，因为妇人以血为本，而冲脉为血海，肝藏血。叶天士指出“女子以肝为先天”，“妇科杂病，偏于肝者居半”，刘完素《素问病机气宜保命集》:“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴;天癸既行，皆从厥阴论之;天癸已绝，乃属太阴经也”。较为明确地指出了治妇科疾患多从肝经立论，肝经气血不能畅达，常影响冲任，引起经、带、胎、产诸多疾病，临床上从肝辨治者甚多，主要缘于妇女生理功能与病理特点所决定，在临证中具有一定的指导意义。

1 肝与妇女生理

女子在解剖上有胞宫，经络上有冲任，肝经与胞宫及冲任二脉相贯通，如《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹……”交会任脉，联络胞宫，调节着胞宫的生理功能。妇女生理上以血为用，经、孕、产、乳均离不开血，而月经的主要成分是血，《妇人大全良方》曰:“妇人以血为用，惟气顺则血和。”肝藏血，主疏泄，体阴而用阳。王冰云:“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，肝主血海故也。”肝藏血，肝的精血充盈，藏精储血功能正常，余血方可下注血海，使冲脉满盛，月经如期而至。《理沦骈文》:“肝为血海，藏血故也。”肝具有储藏血液和调节血量的功能，脾胃化生之血，除营养周身外，其有余部分在女子则下注而成月经，而血的正常运行有赖于气的推动和固摄。“气为血之帅，血为气之母”，气血关系密切。肝主疏泄，性喜条达，恶抑郁;喜柔恶刚，升降气机，以通为顺;肝气条达，情怀舒畅，则气机通畅，血脉流畅，血海按时满溢，月经如期而至。《血证论》曰:“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”故肝脏的作用对于女子尤为重要。

2 肝与妇科病理

女子有经、带、胎、产诸候。妇科病的病机复杂，主要包括脏腑功能失常、气血失调及冲任督带损伤，三方面均可导致妇科病的产生。肝藏血，主疏泄，调畅气机，肝脉绕阴器。如果肝脏疏泄失常则气机紊乱，冲任失调变证百出。故肝与女子病的关系最为密切。

3 临床治法

3.1 疏肝解郁法 临床上常用于肝郁气滞证。肝性喜条达而恶抑郁，若情志佛郁，肝失疏泄，木失调达，气机郁滞，经脉不利，血行不畅，冲任受阻，临证可见经行或前或后，经量或多或少，或经行不畅，伴有胸胁或少腹胀满窜痛，情志抑郁寡欢，善太息;郁怒伤肝，肝郁气滞，气机逆乱，冲任失司，血海蓄溢失常，故见可见经行或前或后，经量或多或少，或经行不畅;肝郁经脉涩滞，故见胸胁、乳房作胀或痛，痛经，经行情志异常等;治则郁者宜疏，结者宜散，使肝木调达，气机通畅，疏肝解郁，理气导滞。代表方用柴胡疏肝散，根据辨证论治随症加减。常用药有柴胡、香附、郁金、白芍、当归、川芎、茯苓、香附、益母草、小茴香、陈皮。根据夹杂症随证加减，若痛经者加玄胡、川楝子活血行气止痛，经少经闭者则加入桃仁、红花、牛膝、丹参、益母草等活血通经，乳房胀痛者加枳壳、栝楼。

3.2 疏肝健脾法 临证中常用于肝郁脾虚证，临床可见胸胁胀满疼痛，纳差，嗳气，伴有大便时溏时结、恶心呕吐、舌质淡、苔薄白、脉弦。在妇科可见于月经经期不定、经量异常。本证多因情志不遂，郁怒伤肝，肝失调达，横乘脾土;或饮食不节、劳倦太过，损伤脾气，脾失健运，湿雍木郁，肝失疏泄而成。该证病变在中焦脾胃，病机在肝、脾、胃。脾胃居于中焦，中焦受阻，土虚木克，气机郁滞则克脾犯胃，脾为后天之本，气血生化之源，脾胃之气为一身之气的枢机，脾虚运化失健，中气虚弱则枢转气机被郁，导致中焦脾胃之气升降失调，气血运行受阻出现肝胃不和的一系列症候。经云:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《难经·十四难》谓:“损其肝者缓其中。”在治疗上疏肝健脾，畅通气机，调理脾胃。临床常用方剂四君子汤加四逆散加减治疗。常用药物有炙黄芪、太子参、白术、茯苓、柴胡、白芍、枳实、甘草等。气虚者加党参、黄芪健脾益气，血虚者加熟地、当归倍用滋阴补血。

3.3 清肝泻火法 临床上常用于肝郁化火证。临证主要见于月经先期、主要症状有月经量或多或少，经色紫红，质稠有块，经行不畅;经前乳房、胸胁、小腹胀痛，心烦易怒，口苦咽干，舌红苔黄脉数。本证因情志不畅，忧怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，肝火炽盛则灼伤冲任，迫血旺行，常见于月经不调，经量过多，日久不止，以及经期吐衄等。肝气郁结化火于内，相火热炽，热盛者当清之。治宜清肝泄火。方用丹栀逍遥散。主要药物有柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、丹皮、山栀、龙胆草等。

3.4 平肝潜阳法 临床上常用于阴虚阳亢之证。临证主要见于妊娠眩晕、子痫等。本证因肾阴虚，肾水不能滋养肝木及气郁化火，内耗肝阴，肝阴不足，阴不制阳，即出现肝阳上亢证。临床证见眩晕耳鸣，头痛且胀，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，健忘心悸，腰酸膝软，舌质红绛，脉弦细数等病症。常用的方剂有天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。常用质重镇坠的药物，如牡蛎、生龙骨、石决明、珍珠母、磁石、代赭石加滋补肾阴虚之药物。

3.5 养血柔肝法 临床上常用于肝阴不足证。肝体阴而用阳，肝居体内，属于五脏，肝之本体内藏有形之阴血，血养肝，肝血充足，肝体得阴血之柔养，而后能发挥疏泄气血、调畅气机之“将军”阳刚之用;肝疏泄，血归肝，疏泄正常，则血行畅达，藏血充足，而后能发挥充筋、养目，滋养脏腑之“阴”柔之性。妇女有素体肝肾亏虚，加之由于经、孕、产、乳数伤于血，或更年期水乏血枯、水不涵木，致肝体失养、肝血不足，冲任血虚，进一步导致月经后期、月经过少、闭经、胎动不安、不孕等疾病。“肝为刚脏”，赖血以养，治疗宜养血柔肝。常用药物有当归、白芍、地黄、首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、桑椹子等药。

3.6 滋养肝肾法 临床上常用于肝肾阴虚证。主要见于月经稀少，或淋漓不断，或闭经不孕，崩漏，形体瘦弱，手足发热，口干便秘，舌红少苔，脉细数。肝肾阴虚，精血不足，水亏火旺，水亏为肾之真阴不足，火旺为肝之相火偏盛，水亏不能涵木，木火妄动，火炽则水受其灼，以致水愈亏而火更无制，故崩漏，经行头痛，眩晕，不孕，常用育阴潜阳法治疗。《傅青主女科》曰“滋水即补血，补血则火自灭”，临床常用方剂有杞菊地黄丸。常用药物有熟地、当归、川芎、白芍、山萸肉、龙骨、牡蛎、石决明、珍珠母等。

4 医案

患者，女，26岁。因“闭经半年余”于2013年6月10日初诊。既往月经规律，14岁初潮，经期正常，经量偏少，色红夹血块，无痛经。自诉近 1年因减肥体重减轻15kg，纳差，饮食无味，心中烦热，头晕心悸，乏力，失眠多梦，近6月经量明显少于既往，不足30ml，经期不足2d，甚或点滴即净，舌红，苔少，脉细弦。B超检查:子宫附件未见异常。经辨证属肝肾阴虚。以加减四物汤加味以滋阴养血柔肝。处方:熟地黄 20g，当归20g，枸杞子15g，川楝子10g，山药 30g，生白术30g，白芍20g，山萸肉20g，续断15g，炙甘草10g。复诊时患者心中烦热、失眠及头晕心悸均减轻，经量仍少，且食欲差，酌加炒莱菔子30g，麦芽15g，治疗1月后，食欲大增，体重逐渐恢复。继续调养3个月，患者经量如常，经期3-5天。

盖此患者为减肥后体重骤减，脾虚失运，气血生化乏源，血海亏虚，则出现血枯经少甚至经闭;气血乏源，不能濡养五脏，肝阴不足，肝体失养，经辨证为肝肾阴虚。运用加减四物汤滋养肝肾，补血养血，柔肝健脾，全方补而不滞，调而不峻，使化源充足，经血有补，疾病痊愈。

综上，妇科疾病临证中因肝引起者居多，在治疗中当辨其虚实，审其寒热，从肝论治，往往可取得满意效果。