紫杉醇和雷帕霉素药物支架治疗急性心肌梗死患者的有效性与安全性比较

杜 萍 王俊杰

（大连医科大学附属第一医院心内科，辽宁 大连 116011）

紫杉醇和雷帕霉素药物支架治疗急性心肌梗死患者的有效性与安全性比较

杜 萍 王俊杰

（大连医科大学附属第一医院心内科，辽宁 大连 116011）

目的 比较急性心肌梗死患者应用紫杉醇药物支架和雷帕霉素药物支架治疗的有效性和安全性。方法 连续选择2010年1月1日—2012年12月31日我院接受直接经皮冠状动脉介入术且植入火鸟(F组)或垠艺(Y组)单一支架的急性心肌梗死患者264例，比较两组患者住院期间及术后1年发生支架内血栓、靶血管血运重建、死亡等不良事件。结果 两组患者在住院期间及术后1年出现支架内血栓、靶血管血运重建、病死率上比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论 应用紫杉醇药物支架和雷帕霉素药物支架治疗急性心肌梗死，近远期疗效、安全性相似。

急性心肌梗死；治疗；经皮冠状动脉介入；紫杉醇载药支架；雷帕霉素涂层支架

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉血流急性受阻，心肌持续缺氧导致的心肌细胞破坏，严重威胁患者的生命安全和生活质量，是当前世界范围内的重大健康问题。急性心肌梗死治疗的根本在于在尽可能短的时间内再通梗阻冠状动脉，尽可能缩小心肌梗死的面积，以使患者获得较好的生存时间和生活质量。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)结合血管造影、球囊扩张剂支架植入，是目前治疗急性心肌梗死的首选方法。药物洗脱支架(drug eluting stents, DES)在此基础之上得以发展。研究证实，在急性心肌梗死的治疗中采用DES相较于单纯球囊扩张及金属裸支架可有效减少支架内再狭窄的发生，改善远期预后[1]。但遗憾的是，DES存在晚期支架内血栓风险，其后果是灾难性的。Meta分析显示，急性心肌梗死患者经DES治疗后，支架内血栓风险在1年后以平均0.6%/年的速度递增[2]。目前，国内有两种DES材料较为常见——上海微创公司生产的火鸟(Firebird)支架、辽宁生物医学材料研发有限公司生产的垠艺TM微盲孔载药支架，本研究将两者在急性心肌梗死患者PCI术治疗中应用的安全性和有效性进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续选择2010年1月1日—2012年12月31日在我院接受直接PCI术，且植入火鸟(F组)或垠艺(Y组)单一支架的急性心肌梗死患者264例。所有患者均在术前充分告知相关收益和风险，并签署知情同意书。根据植入支架类型不同，分为Y组74例和F组190例。Y组：男58例、女16例；平均年龄(65.30±15.16)岁；合并高血压44例、糖尿病14例、高脂血症12例。F组：男180例、女10例；平均年龄(62.28±12.15)岁；合并高血压116例、糖尿病48例、高脂血症48例。两组患者在年龄、性别、合并症等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 ①胸痛持续时间＞30 min；②服用硝酸酯类药物不能缓解；③≥2个相邻的胸导联ST段抬高≥0.2 mV，或肢导联ST段抬高≥0.1 mV；④心前区疼痛持续时间＜12 h；⑤若未见ST段明显抬高，需肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌钙蛋白(cTnI)符合急性心肌梗死的诊断标准；⑥无抗凝、抗血小板等药物使用禁忌。

1.3 排除标准 ①应用溶栓治疗的患者；②既往接受过PCI术再发梗阻的患者；③严重的其他脏器并发症导致难以耐受手术或后续治疗的患者，如肾功能衰竭患者；④不能应用阿司匹林、氯吡格雷、肝素等抗血小板、抗凝药物的患者；⑤估计预期寿命＜1年的患者。

1.4 治疗 所有患者一经诊断，且满足入选标准，即于急诊经股动脉行经皮冠状动脉造影，以明确梗死的冠状动脉，术中予100 IU/kg体重普通肝素静脉注射，术后予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d双抗血小板治疗。并依据指南予冠心病二级预防治疗。若患者血栓负荷较大，予血栓抽吸及盐酸替罗非班治疗。

1.5 术后随访 术后所有患者均电话或门诊随访1年，以是否发生支架内血栓形成为主要研究终点。欧洲学术研究联盟(ARC)对支架内血栓形成的定义分为：①肯定的支架内血栓，即经由冠状动脉造影明确的，植入支架边缘5 mm以内的新发栓塞；②很可能的支架内血栓，支架植入术后1个月内难以明确原因的突发死亡，或术后任何时间内再发心绞痛或心肌梗死，其诊断部位对应于支架置入血管支配的区域。根据植入支架内新发血栓出现的时间早晚，可以分为：①急性，支架植入术后＜24 h再发栓塞；②亚急性，支架植入术后1 d～1个月再发栓塞；③晚期，支架植入术后1个月～1年再发栓塞；④极晚期，支架植入术后＞1年再发栓塞。

1.6 统计分析 使用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验；无结局事件发生的生存率采用Kaplan-Meier方法估计；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 住院期间不良事件比较 Y组患者支架植入术后第2天、第3天各出现1例亚急性血栓事件，第7天、第12天各出现2例亚急性血栓事件，其中死亡4例、行靶血管血运重建4例。F组患者支架植入术后第3天、第7天各出现1例亚急性血栓事件，第2天、第5天、第11天各出现2例亚急性血栓事件，其中死亡4例、行靶血管血运重建6例。两组患者在支架内血栓发生、重建靶血管血运、病死率上比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 支架植入术1年后不良事件比较 Y组失访2例，失访率2.70%；术后第4个月、第5个月各有2例患者再发心肌梗死而死亡，未确定是否由支架内血栓导致。F组失访10例，失访率5.26%；术后第2个月、第5个月、第6个月各有2例患者心绞痛再次发作，行血管造影显示支架内血栓形成；第3个月1例、第4个月3例再发心肌梗死而死亡，未能确定是否由支架内血栓导致。两组患者支架内血栓发生、重建靶血管血运、病死率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

已有研究证实，将药物洗脱支架应用于急性心肌梗死患者的治疗，相较于单纯球囊扩张或金属裸支架，能够更为有效地减少支架内再栓塞的发生，显著改善患者预后。火鸟支架的涂层材料主要是雷帕霉素，雷帕霉素为大环内酯类抗生素，能够抑制血管平滑肌细胞增殖[3]。此外，还能够在一定程度上抑制机体免疫功能，抑制支架植入处的局部炎症反应，因此，具有抗支架内再狭窄的作用[4]。垠艺支架为紫杉醇药物支架，紫杉醇是一种由短叶红豆杉属植物提取的新型抗微管药物，通过促进微管蛋白聚合抑制解聚，保持微管蛋白稳定，能够有效抑制增殖细胞的有丝分裂进程，从而抑制血管平滑肌细胞增殖，降低支架内血栓再形成的风险。

研究显示，雷帕霉素、紫杉醇洗脱支架对急性心肌梗死患者的疗效和安全性相近[5]。但是，置入药物支架术后的支架内血栓形成问题，尤其是急性、亚急性血栓的形成，显著增加急性心肌梗死患者术后的病死率。本研究显示，两组患者在住院期间及术后1年支架内血栓、靶血管血运重建及病死率上比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，表明两种支架的近远期疗效、安全性相似。本研究264例患者中，有14例在术后出现急性或亚急性血栓形成，其中10例接受血运重建治疗后，好转6例、死亡4例；8例患者出现很可能存在的支架内栓塞，未能得到治疗机会即已死亡，未能充分证实死亡原因。综上，紫杉醇药物支架、雷帕霉素药物支架在急性心肌梗死患者的直接PCI治疗中具有相当高的有效性和安全性。

本研究的局限性：①没有严格进行冠状动脉造影及血管内超声，无法确定内皮生长情况；②患者PCI术后给予氯吡格雷、阿司匹林双抗血小板，术后12个月随访时两组患者仍坚持双抗血小板治疗的比例均＞90%，研究表明，规律的双抗血小板治疗可明显降低晚期血栓事件的风险[6]，这可能极大减少了两组患者的晚期血栓事件，使两组结果差异不显著；③研究仅局限于本院，涉及范围小、病例数量有限，结论的可信度、可推广度都受到了限制。

[1] Park KW, Cho YS, Chung JW, et al. One year clinical and six month angiographic results of drug eluting stents for ST elevation acute myocardial infarction: real world comparison between sirolimus- and paclitaxel-eluting stents[J]. Int J Cardiol, 2009, 131(3): 350-355.

[2] Kandzari DE, Leon MB, Popma JJ, et al. Comparison of zotarolimus-eluting and sirolimus-eluting stents in patients with native coronary artery disease: a randomizedcontrolled trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2006, 48(12): 2440-2447.

[3] Cutlip DE, Windecker S, Mebran R, et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions[J]. Circulation, 2007, 115: 2344-2351.

[4] 王临光，冯小平．不同支架对冠心病患者介入术后炎症因子的影响[J]．心脏杂志，2008，20(1)：55-57．

[5] Lee CW, Park DW, Lee SH, et al. Comparison of the efficacy and safety of zotarolimus-, sirolimus-, and paclitaxel-eluting stents in patients with ST-elevation myocardiaI infarction[J]. Am J Cardiol, 2009, 104(10): 1370-1376.

[6] McFadden EP, Stabile E, Regar E, et al. Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy[J]. Lancet, 2004, 364(9444): 1519-1521.

R54

A

1672-7185（2014）11-0026-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.11.014

王俊杰

2014-03-25）