浅析急腹症处理方面的几个问题

郜明东

（建平县医院 普外科，辽宁 建平 122400）

浅析急腹症处理方面的几个问题

郜明东

（建平县医院 普外科，辽宁 建平 122400）

目的 对急腹症处理方面的几个问题加以分析。方法 结合临床经验从决策手术的一些原则、术前准备、手术方式的选择、观察患者应注意的事项、非手术疗法中的具体措施等多个方面加以分析探讨。结果 及时作出诊断与正确处理是尽早治愈急腹症的关键。结论 准确的诊断和鉴别诊断，充分的术前准备，准确把握手术时机，加强术后监护和护理，急腹症患者一定会得到满意的治疗效果。

急腹症；处理方面；几个问题

急腹症是指以急性腹痛为突出表现的急性腹腔内脏器病变，是临床上最常见的外科急症[1]，是普外科领域中的重要课题，一般是指以急性腹痛为主诉，以起病急、变化快、危害大为特征的一组腹部疾病。若不能及时作出诊断与正确处理，往往会导致严重后果。

急腹症的范围很难划定，通常意味着腹膜炎的存在，一般因腹内脏器的炎症性病变所致。肠梗阻虽非炎症，但如未及时处理也将导致坏死，穿孔与腹膜炎，因此也属急腹症范畴。推而广之，一切需迅速判断并可能需急症手术处理的腹部疾病都包括在急腹症的范围之内，国内急腹症病因以急性阑尾炎、急性胆囊胆管炎、坏死性胰腺炎、肠梗阻及胃、十二指肠溃疡穿孔为前5位。笔者结合临床经验，就急腹症处理方面的几个展开探讨分析。

1 决策手术的一些原则

外科急腹症原则上需手术治疗，但各类急腹症却各有轻重缓急，需区别对待。何时手术最为适当是很关键的问题，手术时机需视患者的具体情况而定，但总的原则是应力争在并发症出现前及时予以手术。例如阑尾切除于阑尾穿孔前，肠梗阻解除于肠曲坏死前，急性化脓性阻塞性胆管炎出现在休克前及时地给予手术治疗等。外科急腹症大致可归纳为五种病理类型。

1.1 炎症性病变

常根据腹膜炎的范围而定，已局限或有局限化趋势时应先予保守，并作严密观察，如有扩大倾向时应采用手术治疗。弥漫性腹膜炎患者除非情况太坏，否则均应及早手术，术前应予积极准备。

1.2 脏器穿孔

除濒死状态无法手术或已自行闭合外，均应及早手术。因此类病变的炎症常迅速扩散而不易局限，且全身反应严重，需及早终止疾病过程才能有利于康复。

1.3 空腔脏器梗阻

一般均先用非手术疗法并予严密观察，如经24～48 h无好转迹象时即应中转手术。但怀疑有绞窄的患者，不应先试行非手术疗法，应快速术前准备后行急症手术。急性化脓性阻塞性胆总管炎有休克倾向者，更应紧急手术，因胆道本身的减压与引流已成为防治休克的有力措施。

1.4 腹内脏器血循环障碍性疾病

手术是唯一的治疗方法，应尽早施行，以避免脏器大面积的坏死，导致严重后果。

1.5 腹内出血

治疗方式取决于出血量与出血速度，小量缓慢的出血，有可能经非手术疗法获得止血，但绝大部分的出血性病变需手术解决，腹内大血管破裂造成的汹涌出血，手术常刻不容缓。

2 术前准备

术前准备非常重要，急腹症患者常合并休克、失水、电解质紊乱与酸碱平衡失调，甚至还有心衰、糖尿病、肝肾功能不全等加杂病和妊娠引起的急腹症[2-3]，如不经准备即贸然手术，势必增加手术的危险性。必须经短时间积极准备，初步纠正其生理扰乱后再行手术才比较安全。但准备工作应迅速而积极，因准备期间其原发病灶的病理过程仍在继续发展，要求愈早解决愈好。这种矛盾在急腹症时经常存在，处理好这一矛盾常是手术成败的重要因素。一般术前2～3 h的准备常是需要的，但有些急腹症的危急程度可能明显超过术前准备所获得的好处，此时则应毫不犹豫地立即手术。例如腹内大血管损伤、广泛肠坏死及胆源性休克等，只有边手术边处理才有可能获得挽救。

3 手术方式的选择

手术方式的选择首先取决于全身情况，如全身情况好，原则上应选择一次性彻底解决问题的手术方式。否则，只能照顾当务之急，暂时解决眼前的主要矛盾，如溃疡病穿孔的修补术、胆囊积脓的造口术等。但有时虽然全身情况不佳，却必须冒险作较彻底的手术才有可能获得抢救。例如绞窄性肠梗阻有肠坏死时，不切除坏死肠曲，抗休克措施难以奏效。高位空肠切除后，即使全身情况欠佳也应作一期吻合，否则术后更难处理。

急腹症的手术应力求简单有效，任何既非紧急需要，又非解决今后问题的操作均应避免。例如为粘连性肠梗阻作手术，只要松解造成梗阻的粘连带即可，最多再将有可能影响肠道通畅度的粘连松解，不应对其他粘连过于热心地作广泛的剥离，不仅无谓地延长手术时间，增加损伤肠曲导致肠瘘的机会，而且会增加手术后粘连量导致复发。又如腹内出血的无菌手术，不要顺手切除阑尾，以免污染腹腔，增加术后感染机会。

4 观察患者应注意的事项

4.1 观察必须严密，切忌留而不察

除观察体温、脉搏、呼吸、神志及生命体征外，确定“第一眼印象”十分重要，并以此为基线，作反复对比，以便及时作出评价。其中特别是腹痛部位、性质、程度的变化，呕吐、排尿、排便、排气等症状的变化以及腹胀、肠鸣音、腹膜刺激征、肝浊音界、移动性浊音等腹部体征变化。此外，尚应观察心、肺、肾等重要脏器的功能状态。心脏功能与输液速度密切相关，必须根据情况加以调整。有无排尿与尿量多少是血容量充足与否的客观指标。肺衰常是多器官功能障碍综合征最先受累的器官，重症胰腺炎有高血脂症者易致ARDS。发绀的出现表示缺氧已极严重，应注意其早期迹象，如能及时发现，对治疗将会带来不少方便。

4.2 观察期间

如诊断尚未确定，按惯例一律禁用吗啡等烈性止痛药，以免掩盖病情，导致严重后果。对不能排除肠坏死或内脏穿孔的患者也不能使用泻剂及灌肠。但目前认为禁用止痛药的概念过分强调，虽然使用后痛阈增高，但对病情也并非完全不能反映，对非常剧烈疼痛的患者适当地应用一些止痛药仍属合理。如已决定施行剖腹探查时，任何止痛药均无禁忌。

观察期间，必须加强非手术疗法，如最后无需手术时，非手术疗法即为肯定性治疗。如仍需手术治疗时，则非手术治疗法中的一些措施都应是良好的术前准备。

5 非手术疗法中的具体措施

这些措施中包括禁食、胃肠减压、补液、体位、抗生素应用等，应与术前准备工作同步进行。急腹症患者在治疗的过程中，抗生素的使用是临床治疗的一个重要环节。目前提倡全身用药与局部使用抗生素相结合的用药方法，能够有效缓解症状，减少患者围手术期的感染[5]。所有的急腹症患者均应立即建立大孔道静脉通道，危重患者尚应保留导尿与监测中心静脉压。如有呼吸问题，除吸氧外，尚应急测血气分析。所有管道安置完毕后，即应送化验标本，包括血、尿常规，配血备血，红细胞压积，出、凝血时间，电解质、尿素氮及淀粉酶测定等。杨兵通过对34例急腹症剖腹探查阴性患者的分析，认为仔细询问病史和体格检查，高度重视实验室检查中的异常结果是减少探查失误的关键，术前参考白细胞计数，C反应蛋白D-二聚体水平，预测探查阴性的风险，可为医师决策提供可量化的客观指标[4]。

最后尚应强调的是，手术成功远非治疗结束，还应有很好的术后处理，护理工作非常重要，其中关键是预防并发症。护理工作深入第一线，常能发现很多鸟头，给治疗提供了很大的方便与主动性。这些工作看起来都是琐碎与平凡的，例如翻身，早期离床活动，帮助咳嗽排痰，处理腹胀或尿潴留，保持引流管通畅及掌握补液速度等，但却能使很多并发症防患于未然。吴燕青通过收集50例急腹症患者，根据患者的疾病类型和患者的具体情况，采取的不同手术方法，总结急腹症患者外科手术处理的经验和体会，得出结论：准确的诊断和鉴别诊断，充分的术前准备，准确把握手术时机，加强术后监护和护理，急腹症患者一定会得到满意的治疗效果[6]。

[1] 高 顺 军.外 科 急 腹 症 的 临 床 诊 断 及 处 理 原 则[J].医 学 信息,2010,22(6):1416.

[2] 谢 继 成.外科急腹 症合并糖尿病患者围手术期的临床 效 果 分析[J].中华中西医学杂志,2008,6(1):21.

[3] 张林爱.中晚期妊娠合并外妇科急腹症的诊断与处理(附17例临床分析)[J].临床医药实践杂志,2009,18(1):36-38.

[4] 杨 兵.分 析 剖 腹 探 查 阴 性 急 腹 症 的 原 因 及 处 理[J].中 外 医疗,2011,27(34):67.

[5] 陈文 江.急腹 症患者 的外科处 理[J].中外 健 康文 摘,2011,13(10): 123.

[6] 吴 燕 青.急腹 症 患 者外科 手术 处 理[J].大 家健康(学 术 版),2012, 16(4):21.

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