非手术治疗脾挫裂伤的临床观察

陈宇航 刘伟剑 梁玲玲

（广东省河源市中医院，广东 河源 517000）

非手术治疗脾挫裂伤的临床观察

陈宇航 刘伟剑 梁玲玲

（广东省河源市中医院，广东 河源 517000）

非手术治疗；脾挫裂伤；疗效；腹腔积血；休克

我院2007年1月至2012年6月收治的68例脾挫裂伤患者非手术治疗的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例性脾挫裂伤患者中，男性47例，女性21例；年龄6～72岁，平均年龄41岁。受伤原因：车祸伤40例，高处坠落伤16例，钝器打伤8例，刀刺伤2例，其他2例；其中合并头颅外伤12例，左肾挫伤3例，肝挫伤1例，肋骨骨折26例，四肢骨折10例。患者从受伤到人院时间最短为40 min，最长为5 d，住院时间最短7 d，最长42 d，平均为24 d。

1.2 治疗方法

①立即建立静脉输液通道，有休克表现的患者积极纠正休克，必要时可输血。②密切观察生命征及腹部体征变化，我们认为血压控制在90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上是比较安全的。同时注意腹部情况，如腹痛、腹胀越来越严重，我们应积极寻找原因，亦可反复腹腔穿刺。③一般情况下，没有明显的胃肠道损伤，我们都不禁食，入院后即给予流食或半流，无不适第2天改普食。若进食后明显感觉不适，如腹痛腹胀加重或有呕吐，可暂禁食。入选68例病例中，有6例入院后进食后腹痛加重，予禁食，但第2天都进食，无不适。其余62例入院后即进食。④脾挫裂伤患者中，我们主张绝对卧床休息至少一周以上，大小便都在床上解决。1周后根据复查B超（或CT）结果再决定是否下床活动。半年内避免剧烈活动。⑤动态复查血常规，B超（或CT），及时掌握Hgb，HCT变化，脾挫裂伤和腹腔积血情况。⑥应用止血药及使用广普抗生素，预防腹腔感染。

2 治疗结果

68例患者中入院后均予非手术治疗，有7例因病情变化转为手术治疗，其中3例因不能控制出血，动态复查血常规，Hgb，HCT进行性下降，B超提示腹腔积血越来越多，转为手术治疗。有2例为包膜下出血，治疗2 d后包膜破裂出血，面色苍白，血压下降，腹腔穿刺抽出大量不凝血，急诊行手术治疗。有1例为治疗5 d后坐起身时头晕摔倒致脾再出血，转为手术治疗。有1例为患者为不听劝阻，自行上厕所时左腰部碰到门锁引起脾再出血，最后为手术治疗。此7例中转手术治疗的患者最后均全愈出院。其余61例患者经非手术治疗均治愈出院，平均住院24 d。出院后随访6～8个月，经B超（或CT）证实脾脏形态结构基本正常。

3 讨 论

3.1 脾脏的生理功能

研究表明，脾是人体最大的周围淋巴样器官，其实质由红髓和白髓构成，具有造血和血液过滤功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫应答、产生免疫效应分子的重要场所。脾脏是外周免疫器官之一，有三大功能：①首先它是人体的“血库”，当人体休息、安静时，它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将血液排送到血循环中，以增加血容量；②脾脏犹如一台“过滤器”，当血液中出现病菌、抗原、异物、原虫时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其吃掉；③脾脏还可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥免疫作用。脾是血循环中重要的滤过器，能清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞，特别是红细胞和血小板。因此，脾功能亢进时可能会引起红细胞及血小板的减少。脾脏还有产生淋巴细胞的功能。④Kundcon研究表明：脾损伤后具有自行止血的功能，有极好的愈合能力口，脾损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂，脾门的大血管损伤较少见，因此短时间内即可自行止血[2]。

3.2 脾切除对机体的影响

脾挫裂伤时传统的治疗方法就是行脾切除术。但是切除脾脏后它的“血库”功能消失，当人体处于运动、失血、缺氧等应激状态时，对血容量（约200 mL）有一定的影响。切除脾脏后可导致血小板增多，循环血中衰老和畸形的红细胞增多，出现血液黏稠度增加，加大患者发生血管栓塞的风险；同时脾脏切除后机体发生明显的免疫功能继发性缺陷，表现为抗感染能力下降，且增加了对败血症的敏感性。脾脏切除患者终身均有脾切除术后暴发感染综合征（OPSI）易感倾向，全脾切除后凶险感染发生率1.37 %～2.40 %[3]。随着现代影像技术的飞速发展、治疗技术的进步及监护条件的改善，有选择地对脾挫伤患者进行非手术治疗的观念也在不断发展。

3.3 脾挫裂伤非手术治疗的适应证

从68例脾挫裂伤患者的诊疗过程中，我们认为符合下列条件者行非手术治疗是安全的。

3.4 脾挫裂伤非手术治疗风险控制

对于脾挫裂伤患者，我们究竟是选择手术治疗还是非手术治疗，这是一个艰难的选择。以前多主张行脾部分或全切除术，随着脾脏免疫学进展，我们对脾挫裂伤患者的治疗观念也有所改变。我们要全面分析患者的病情及风险评估，对于那些严重失血性休克，血流动力学不稳定的，或根据AAST5级分类法为Ⅳ级、V级的，我们应该立即行脾部分切除或全切除术，以抢救患者生命。对于那些有非手术治疗的适应征的，我们应该一边严密观察病情变化，一边随时做好中转手术的准备。同时应向患者及家属交待病情及非手术治疗的注意事项和风险，有随时中转手术的可能，让患者及家属有心理准备。对于那些有失血性休克，经输血、输液不能纠正休克，动态复查血常规，Hgb、HCT进行性下降，B超提示腹腔积血越来越多，均应果断转为手术治疗。脾挫裂伤的非手术治疗，我们强调绝对卧床休息，有些患者不听劝阻，以为自已不会腹痛，能吃能走，就私自下床活动，这样会大大增加非手术治疗的风险。本组病例中就有1例因私自下床而致非手术治疗失败的。总之，我们有选择性地严密监测下行非手术治疗脾挫裂伤是安全可行的。

[1] 陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:538-539.

[2] 刘永军,翁皖,徐洪顺,等.43例外伤性脾破裂非手术治疗分析[J].实用临床医药杂志,2006,10(6):109.

[3] 姜洪池,赵宪琪.关于发展我国脾脏外科的若干看法[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):708-710.

R657.6

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：1671-8194（2014）01-0082-02