无痛人流术致子宫穿孔的诊治体会

郑飞玉

（辽宁省铁岭县第一医院妇产科，112000）

无痛人流术致子宫穿孔的诊治体会

郑飞玉

（辽宁省铁岭县第一医院妇产科，112000）

目的 探讨无痛人流术致子宫穿孔的高危因素、诊治方法、预防措施。方法 对19例无痛人流术致子宫穿孔患者进行分析观察。结果 16例经保守治疗，3例经手术治疗，全部治愈。结论 预防无痛人流术致子宫穿孔，应重视高危因素，严格掌握无痛人流术的适应证，恰当的预防措施能最大限度避免子宫穿孔的发生。

无痛人流术；子宫穿孔；诊治；预防措施

人工流产术是指妊娠＜14周，因疾病、防止先天畸形儿出生、遗传病及非法妊娠等原因而采用人工终止妊娠的手术[1]。近年来，随着静脉全麻技术的应用，越来越多的患者选择无痛人流产术，虽然无痛人流具有无痛苦、无恐惧感，明显减少人流综合证的优点[2]，但仍有少数可能发生并发症。子宫穿孔是其严重并发症之一，为了探讨其发生的高危因素和治疗、预防措施，现将本院1998年1月—2013年1月收治的19例无痛人流致子宫穿孔例进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集1998年1月—2013年1月，我院收治的19例无痛人流致子宫穿孔病例，均为妇科门诊患者。年龄18～45岁，平均年龄31.6岁；停经天数38～59 d，平均45.5 d；初次妊娠5例、多次妊娠14例；未产妇8例、经产妇11例；本院3例、乡镇基层医院转入16例；穿孔原因：子宫探针造成穿孔者8例、扩宫器造成穿孔者5例、吸头造成穿孔者6例；穿孔部位：位于前壁者6例、后壁者3例、峡部7例、角部3例；单纯穿孔16例、合并肠管损伤1例、合并大网膜损伤2例。

1.2 方法 术前常规进行妇科检查，盆腔彩超检查，血常规及心电图检查，患者禁食、水＞4 h，排空膀胱，建立静脉通道，由专业麻醉师静脉缓慢推注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg。麻醉起效后妇产科医师进行人工流产术，术中监测患者血压、脉搏、血氧饱和度。

1.3 临床表现 患者的临床表现与穿孔大小、部位及有无内出血、有无脏器损伤有关。8例探针穿孔均无明显症状，其余11例均有不同程度的下腹痛，伴或不伴恶心、呕吐，体检有下腹压痛、反跳痛

等腹膜刺激征，合并脏器损伤3例；另有血压下降、脉搏细数等休克症状。B超检查，8例探针穿孔均无盆腔积液，其余11例均有深浅不一的盆腔积液，术中操作者多有“无底感”或“落空感”，探测宫腔深度与子宫大小不相符。

2 结果

保守治疗15例：9例胚胎组织未吸出即穿孔者，密切观察并应用抗生素预防感染3～5 d后，在B超监测下行吸宫术；6例吸宫过程中发生穿孔且胚胎组织未净者，在B超监测下继续刮净胚胎组织，术后给予抗炎，促宫缩治疗，保守治疗住院3～10 d。手术治疗4例：均行开腹探查术，术中行子宫修补，1例行肠管修补术，手术治疗住院时间7～15 d。本组19例子宫穿孔全部治愈，无1例死亡。

3 讨论

3.1 子宫穿孔的高危因素 通过本组病例分析，子宫过度倾屈13例，占68.4%；哺乳期妊娠6例，占31%；短期内多次人流3例，占15.8%；既往剖宫产史6例，占31%；子宫畸形2例（1例为双子宫，1例为纵隔子宫），占10%，同时具备≥2项高危因素者达62%。子宫穿孔的高危因素包括：①子宫过度倾屈，是最常见的引起子宫穿孔的高危因素；②哺乳期妊娠，哺乳期子宫宫壁极软，易穿孔；③短期内多次人流，因多次人流宫壁变薄易穿孔；④既往剖宫产史；⑤子宫畸形，因子宫变形，失去正常形态位置，以致操作困难易穿孔。

3.2 子宫穿孔的诊治 子宫穿孔是人流产手术中少见但严重的并发症，如果同时伴有出血，脏器损伤等，后果非常严重，甚至可能危及生命。故及时、准确地作出诊断及相应处理，至关重要。传统人流手术，多以术者感觉及患者的症状作为子宫穿孔的诊断依据，如：①探针探测宫腔深度超过实际子宫大小；②宫腔操作时术者突有“无底感”或落空感；③甚至吸管吸出脂肪、大网膜、肠管等组织；④患者人流术中突感腹痛剧烈，并可伴恶心、呕吐、血压下降等症状；⑤人流术后患者持续腹痛、发热、阴道流血过多者，也应疑诊子宫穿孔。无痛人流术中患者无意识，不能诉说，也无法通过某痛苦表情来判断是否发生子宫穿孔，所以术者应更加细心的观察患者反应及体会手感。如患者在术中出现躯体扭动或呻吟，都应引起注意。一旦发现子宫穿孔，应立即停止操作。如果患者无明显自觉症状，无内出血表现，未进行宫腔操作就已穿孔者，可给予抗生素预防感染，3～5 d后再行吸宫术。如果胚胎组织未吸净，可在B超监测下，换有经验的医师避开穿孔部位，继续吸净胚胎组织。如胚胎组织已吸净，给予抗生素、缩宫素预防感染，促宫缩治疗。严密观察患者生命体征，如果穿孔较大且合并内出血或脏器损伤，应立即剖腹探查，仔细检查，视情况进行相应处理。

3.3 子宫穿孔的预防 通过本组病例的分析，造成无痛人流子宫穿孔与高危因素的存在密切相关，提示临床医生应严格掌握无痛人流的适应证与禁忌证。在术前必须详细询问病史，了解患者是否有造成子宫穿孔的高危因素，术前认真进行妇科内诊检查及盆腔彩超检查，做到心中有数，防患于未然。对于子宫过度倾屈者，术前可通过双合诊复位，尽量使宫颈与宫体成一直线，术中注意操作轻柔，避免暴力扩张宫颈，宫颈口紧者可于术前2～3 h阴道后穹窿置卡孕栓1枚，软化宫颈，探针及扩宫器进出宫腔，一定沿子宫曲度轻柔操作，切不可粗暴。进行吸宫操作时，负压吸引要适中，一般400～500 mm Hg，掌握妊娠组织吸净指征，不要反复吸刮宫腔，对于哺乳期子宫较软，宫壁菲薄者，可肌内注射缩宫素10 U以后再行吸宫操作，应注意发现子宫畸形，对于有阴道纵隔，宫颈异常宽大，宫底宽阔中间有凹陷者，应考虑子宫畸形可能，应细致检查，并行B超检查辅助诊断[3]。对于无痛人流中具有高危因素的患者，尽量在超声引导下进行手术操作，最大限度防止子宫穿孔的发生。

[1] 乐杰．妇产科学[M]．6版．北京：人民卫生出版社，2004：400．

[2] 黄慈芳．传统人流与无痛人流终止早孕的临床观察[J]．临床研究，2009，16(7)：24-25．

[3] 郭庆云，王雯，庄亚玲，等．人工流产术致子宫穿孔63例回顾性分析[J]．中国妇幼保健，2009，24(5)：694-696．

1672-7185（2014）02-0041-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.02.020

2013-11-01）

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