王河清先生治疗肺胀经验

孔 壮 范 良

（海南省海口市中医医院，海南 海口 570216）

王河清先生祖籍海南琼海，是原广东省海南籍四大名老中医之一。王老悬壶60余载，治学严谨，注重临床实践，精于辨证，用药灵活而不失法度，治疗内科杂病有独到见解和体会，尤其是肺系疾病，积有丰富临床经验，融古铸今，疗效显著，留下大量的临床笔记。笔者有幸参加王老遗著整理工作，特将王老治疗肺胀急性期经验总结介绍如下。

1 因地制宜，治法首当清肺化痰

肺胀之发，每由外邪触动而发。盖因肺病日久，肺虚敷布失司不能化津，脾虚升降失调不能健运，肾虚开合失常不能蒸化，津液运化不力，形成痰浊，脉络受阻而瘀阻，又海南地处热带，热气颇盛，且长年受暖湿气流影响，潮湿而多雨，加上当地人嗜食生冷冻物、甜食、鱼虾海鲜等多湿滋腻之物，热与湿结合，故其人多现湿热之证，而后感受外邪，常易入里化热，与伏痰相合，致痰热壅肺，肺气壅实，清肃失司，以致肺气上逆作咳喘，故肺胀之急性发作，每见痰热壅肺之象。

王老在笔记中指出，治痰者，必以顺气为主，盖“欲清气道之邪，必先去其所依附之痰”。但治疗痰湿之疾用药如过于温燥，使重浊缠绵的痰湿之邪尚未去除而热邪又生，易形成湿热交结，致使熏灼肺金，肺失宣降，缠绵难愈。肺病日久，卫外不固，易感外邪而入里化热；或肺中伏痰郁久化热，均可导致痰热壅肺，进一步引发痰蒙神窍，肾不制水、水湿泛滥，上犯心肺而作谵妄、昏迷、惊悸、咳喘、气短、水肿等诸证。依据“气有余则为火，液有余则为痰，故治痰者必先降其火，治火者必先顺其气也”的理论，王老提出清肺化痰为首要治疗原则，并应贯穿整个治疗过程，喜用黄连、黄芩、桑白皮、鱼腥草、金银花、蒲公英、胆南星等。

2 痰瘀互结，活血化瘀祛痰贯始终

《丹溪心法·咳嗽》篇说“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹淤血碍气而病”，提示肺胀的发生与痰瘀互结，阻碍肺气有关，故痰瘀不去则肺胀不除，并由此提出本病当“瘀水同治”的学术观点，如痰挟瘀血碍气，宜养血以流动乎气，降火以清利其痰，明确提出瘀血贯穿于肺胀病之始终，治疗当调节血运以疏通气机。正如唐容川所说“人身之气道，不可有所壅滞，内有瘀血则气逆不得升降，是以壅而为咳”。王老认为，痰浊蕴肺，病久势深，肺气郁滞，失其治节，心脉失畅则为瘀，若痰浊血瘀之邪交错在一起，阻碍肺气宣发肃降之功，则肺气郁闭，气壅于胸，滞留于肺，肺体胀满，张缩无力，故见胸膺胀满不能敛降，出现咳、喘等症。王老指出，治痰要活血，血活则痰化，故在清肺化痰药中加入少量活血化瘀之品，可使血活气行，气血调和，肺络通畅，外邪得出，则痰消嗽止”，喜用地龙、全蝎、僵蚕、全蝎、蜈蚣等，尤以虫类药为主，认为虫类药为血肉有形之品，具有动跃攻冲之性，味辛、咸，辛“能散能行”，走肝经，入络搜风，消散肺内伏痰，起到搜风通络解痉之效；咸以入血、软坚散结，深入脉络，攻克顽结之痰瘀，发挥祛痰通络之功。故虫类药可祛肺经伏邪，增强平喘降逆之功，且祛风解痉、活血化瘀、疏通气道壅塞和血脉瘀阻的作用。

3 注重经典，脏腑同治

王老在笔记中多次指出痰热壅肺多由于热邪塞肺、气机上逆所致，而肺气上逆又多与大肠气机壅滞有关。“肺与大肠相表里”，肺失清肃，浊气不能从下而出，则腹满痞胀、大便坚涩难解；大肠积滞，腑气不通，也可引起肺气肃降不利而致咳嗽。所以，泄大肠可以清肺热，理大肠能化痰浊，所以治疗时无论有无大便秘结，均可在清肺止咳方中加通泄大腑的药物，通腑泻热，釜底抽薪，使邪热从下而解、痰热从大便而出，达到开下闭、通腑降肺、涤痰浊清退肺热、痰热除咳喘自平之目的，多用桃仁、杏仁、大黄等。

4 典型病例

林某，女性，69岁。2013年5月8日初诊，自述近10年来反复咳嗽咯痰，近2天来受凉后症状加重，出现咳嗽，咯痰色黄、质黏，不易咯出，喘息憋气，腹胀，胸闷心悸心烦，颜面口唇色暗，双下肢轻度水肿，大便偏干，舌红，苔黄腻，脉滑。在社区医院诊治，给予头孢曲松静滴，病情未见好转，遂来就诊，摄片示：慢性阻塞性肺气肿并双下肺感染。诊断：肺胀急性发作（痰热壅肺证）。治宜清热化痰，宣肺止咳。方用清气化痰汤加味：瓜蒌仁 15 g，茯苓 15 g，杏仁 10 g，陈皮 10 g，枳实 10 g，黄芩 15 g，胆南星 10 g，法半夏 10 g，厚朴 10 g，地龙15 g，生黄芪30 g。水煎服。

按：患者为老年女性，患肺疾咳喘病史10年，此次病情急性加重后出现咳喘明显加重，咯大量黄黏痰，故属本虚标实之证，以痰热为标，气虚为本，方用黄芩、瓜蒌仁、胆南星等清热化痰，陈皮、厚朴理气使气顺痰消，因痰热蕴肺，痰阻气滞可致水饮内停出现水肿，气血运行不畅，瘀血内生可见颜面口唇色暗等。方中地龙活血化瘀，生黄芪益气固本，利水消肿作用，以上方加减经治2周后病情好转出院。，嘱患者在缓解期加强体育锻炼，增强体质以减少其发作。