23例双镜联合下胃间质瘤切除术的护理配合

沈会红 顾玉芳 徐吉巧

（南京医科大学第二附属医院，江苏 南京 210011）

23例双镜联合下胃间质瘤切除术的护理配合

沈会红 顾玉芳 徐吉巧

（南京医科大学第二附属医院，江苏 南京 210011）

目的 探讨腹腔镜联合消化内镜行胃间质瘤切除术的手术护理配合。方法 对23例胃间质瘤患者行腹腔镜联合消化内镜胃间质瘤切除术的手术术前访视准备，术中护理配合进行总结分析。结果 手术顺利，手术时间平均2.4 h，术中出血平均180 mL，术后安返病房，无并发症，术后5 d出院。结论 腹腔镜联合消化内镜行胃间质瘤切除术可减少手术创伤，加快患者术后恢复，充分护理准备和护理配合有助于手术顺利进行。

双镜联合；胃间质瘤切除

护理配合胃间质瘤是胃黏膜下肿瘤，大多数胃黏膜下肿瘤是平滑肌瘤或良性间质瘤，但仍需广泛切除，仅凭活检难以与平滑肌肉瘤、恶性间质瘤鉴别[1]。内镜或手术切除是治疗良性肿瘤的主要方法[2]，在消化内镜下进行腹腔镜手术，是近些年来新开展的微创手术技术，此种方法在手术中更加充分的发挥各自的治疗优势。在这两种手术方式中，腹腔镜辅助内镜手术（laparoscopy-assisted endoscopic technique，LAET），术中内镜仍在治疗中占主导地位，腹腔镜起到辅助和监视的作用，因此手术创伤与内镜相仿，达到了减少创伤和避免过度治疗的作用；而内镜辅助腹腔镜手术（endoscopy-assisted laparoscopic technique，EALT），术中肿瘤切除主要由腹腔镜完成，内镜主要起肿瘤定位的作用[3]。腹腔镜联合胃镜用于胃肠道良性病变的治疗技术渐趋成熟。2011年6月至2012年12月，我院在手术室进行23例腹腔镜联合胃镜下胃间质瘤切除术，现将护理配合报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例患者，男16例，女7例，年龄45～73岁，平均62.2岁；其中胃镜辅助腹腔镜治疗8例，腹腔镜辅助胃镜下治疗15例，患者均表现为不同程度的返酸、胃痛、胃胀、嗝气等，但少部分患者进行胃镜检查时，无明显不适症状。术前胃镜下诊断为胃间质瘤。23例患者均行内镜与腹腔镜结合间质瘤切除术。手术时间平均2.4 h，术中出血平均180 mL，手术顺利，术后安返病房，术后恢复快，无并发症，于术后5～7 d出院。

1.2 双镜联合的治疗方式

1.2.1 腹腔镜辅助胃镜手术的主要临床价值体现在保护和探查两大方面。①保护价值：双镜联合可为术者提供更好的视野，不仅可以通过胃镜更好地直视肿块。同时可以通过腹腔镜观察肿块所在胃壁的浆膜面.及时发现可能出现的穿孔、出血等；治疗过程中一旦发生肠管穿孔、大出血等。可以及时于腹腔镜下行胃壁修补、等补救治疗；②探查价值：由于胃镜不能判断胃腔外的病变.而腹腔镜可以对病变处浆膜、系膜甚至全腹腔进行探查，可能有助于进一步明确诊断或发现新的伴发疾患。若腹腔镜发现肿瘤部位胃壁浆膜受侵，或者局部系膜淋巴结肿大，可能要改变手术方案，避免不必要的胃镜下手术，以提高治疗效果。

1.2.2 胃镜辅助腹腔镜手术的主要临床价值体现在：①胃镜的术中定位：主要应用于未累及浆膜的较早期或较小肿瘤或肿瘤位于系膜侧。术中胃镜可迅速确定肿瘤位置。②胃镜的术中评估：术中胃镜检查了解有无吻合口出血、裂开或黏膜缺血等情况。③胃镜的术中治疗：对于术前明确或术中发现的伴发疾患或术中发现的吻合口并发症，可以通过术中胃镜进行治疗。

2 术前护理

①术前访视：术前1 d巡回护士到病房访视患者，介绍手术室环境、麻醉方法、体位、手术先进性、优缺点及安全性及有关注意事项，患者常担心自己是癌症，产生强烈恐惧感，另外，手术是一种应激原，应激反应如过于强烈，会影响手术和麻醉效果。向患者及家属易对诸如腹腔镜手术与传统手术相比较的风险、疾病的性质和转归、费用成本能否承受等产生疑虑。我们针对患者的不同情况，做好讲解和心理护理。首先要增进患者对疾病的认识，解释胃间质瘤具有恶性潜能，根治性手术是治疗胃间质瘤的首选方法。经腹腔镜手术可以避免剖腹手术带来的大切口损伤，在肿瘤体积较大无法一次性完全切除时，或是同时发生胃壁穿孔等情况时。在进行靠近幽门或是本门出的间质瘤的单独切除时，比较容易将幽门和贲门纳入切除范围而致狭窄，采用双镜联合手术方法，克服二者存在的风险，具有手术创伤小、术后恢复快、缩短住院时间等优势，消除患者疑虑，增强对手术治疗的信心。尊重患者的知情权，缓解患者术前的紧张心理。因此，术前做好心理支持及卫生宣教，可提高患者自我调整能力，减轻患者恐惧心理，提高手术成功的自信心，使其处于最佳状态。同时做好术前常规准备，特别是脐部清洁工作。②器械准备：术前做好腹腔镜系统及消化内镜镜系统设备及配件的检查工作，确保其完整、清洁。③环境准备：无论是腹腔镜辅助内镜手术还是内镜辅助腹腔镜手术，对手术患者应注意保暖，注意环境卫生和保持室内温度和湿度，注意患者金属手术室时应更换衣裤佩戴无菌帽子。④完善术前各项准备：检查及准备室内各项设备及用物。检查和清点需要使用的各种医疗器械和设备，核对准确患者的基本情况和各种医疗文献及检查结果。

3 术中配合

3.1 巡回护士配合

巡回护士在患者上肢建立静脉通道，并束缚双上肢。全麻气管插管后，合理摆放双镜的位置，胃镜和腹腔镜分别置于患者头两侧。正确连接管道和线路。术中使用的电刀、超声刀均用脚踏开关。超声刀使用精确，在手术中极少有烟雾和焦痂形成，一般选择所需能级为3档。安装好各种仪器，之处于工作状态。CO2气腹压力维持在14～16 mm Hg，手术床向后倾斜20°，取头高脚低体位。合理放置各种仪器、设备。常规消毒铺巾后，接好各种仪器导线，再次检测各种仪器的功能。密切观察患者生命体征、输液、尿量等，随时观察仪器的变化，确保仪器设备的正常运作。根据手术需要及时调整仪器参数及手术体位，及时提供手术台所需用品。密切观察患者生命体征、输液、尿量等，随时观察仪器的变化，确保仪器设备的正常运作。根据手术需要及时调整仪器参数及手术体位，及时提供手术台所需用。

3.2 器械护士配合

①建立无菌区域：按腹腔镜手术常规消毒铺巾方法，胃镜器械单独准备一无菌台面，备好碘伏纱布，以防止镜头遇热产生气雾。②安装器械：检查镜头并接好冷光源、成像系统 超声刀、高频电刀、吸引器。③做胃镜下电切时：静脉麻醉后待患者睫毛反射消失后开始进镜，调整好吸引器压力、电切压力、测试好圈套器、IT刀方向，尽量缩短操作时间。注意在进行胃部充气和注入生理盐水时应首先对存在穿孔的患者进行修补后进行双镜手术操作治疗。器械护士尤其注意注水的速度，另外注意胃镜定位时，及时递钛夹标记，保持头脑清醒，分清两镜器械，避免递错器械。④协助腹腔镜手术：当瘤体较大且累及浆膜时，就需要做腹腔镜下胃锲形切除，探查腹腔内肝、脾、胰、小肠、结肠及其系膜、腹腔及盆腔未见明显异常。递超声刀在横结肠上缘切开胃结肠韧带，充分暴露胃后壁，这时巡回护士协助胃镜医师行胃镜检查，胃底部见一隆起型病变，递美兰沿肿块外缘注射1周，腹腔镜下见肿块周围浆膜有蓝色液体渗出，递分离钳提起肿块，递切割闭合器沿美兰标记处将肿块完整切除，切除后胃镜检查，避免术后胃出血及胃腔狭窄，递6×14小圆针一号线缝合取出闭合器相接处。⑤术后器械管理：手术结束后及时取出镜头及手术器械，巡回护士将腹腔镜及胃镜等仪器设备移至不易碰撞处，其余手术器械妥善分类灭菌处理。

4 体 会

由消化内科医师和普外科医师共同完成胃肠道手术，有望在减少手术创伤的同时，更好地为患者设计个性化的手术方案。其特点如下：①定位迅速准确，明显缩短手术时间，通过胃镜对胃腔内检查，同时结合腹腔镜对胃腔外全方位探查，更容易发现单纯腹腔镜难以发现的病变。②可避免不必要的剖腹探查，从而以最小的创伤使患者获得最大的收益。

4.1 熟悉手术步骤

术前充分的准备是这类联合手术顺利进行的保障，护士不仅要熟悉腹腔镜手术的配合，还要掌握胃镜的性能及使用。只有手术用品准备充分，并对术中可能发生的紧急情况有预见性，才能沉着应对。充分的准备，明确的分工，可缩短麻醉手术时间，从而获得满意的手术配合效果。

4.2 团队配合

腹腔镜联合内镜进行手术，必须要多个科室的共同良好配合以患者为中心，增加舒适感和安全性。双镜联合技术治疗胃间质瘤能较好地弥补各自的不足，做到优势互补，采用腹腔镜手术可在胃镜引导尽量减少对患者正常胃部组织的切除，同时在腹腔镜下能够将胃部病变肿瘤的切除，同时可降低合并症、出血及穿孔的发生，相关文献和实践结果显示，在胃镜下进行胃壁穿孔的缝合治疗还可以显著减少术后出血和穿孔的发生。

4.3 联合双镜手术是微创技术的一项创新，同时也是对手术室护士的一种挑战，要求护士不断创新，学习新的技术，尽可能在手术中与手术医师完美配合。腹腔镜设备昂贵，器械非常精细，使用时要轻拿轻放，避免碰撞，需中转开腹手术时，要立即准备配合医师抢救。

5 展 望

双镜联合手术可以弥补彼此的不足，有一定的适应证及应用前景。而双镜手术必然进行相关人力物力的准备，从而增加治疗费用。同时，双镜联合手术可能增加患者手术创伤，延长手术时间，增加术中污染的可能。应严格把握器械的消毒灭菌。术前把控双镜联合手术的适应证，权衡利弊，以患者病情需要为根本，合理选择最佳的治疗措施，使其发挥最大的价值。同时采用内镜下进行腹腔镜手术治疗可显著减少手术室的使用，还可进一步提高临床疗效，提高患者生活质量，减轻患者痛苦，对胃部肿瘤患者具有重要的临床意义和价值。

[1] 柯重伟.腹腔镜胃楔形切除术治疗胃底部间质瘤[J].外科理论与实践,2005,10(5):409-412.

[2] 吴在德.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2005:505.

[3] Li VK,Wexner SD,Netal P,et al.Use of routine intraoperative endoscopy in elective laparoscopic colorectal surgery: can it further avoid anastomotic failure?[J].Surg Endosc,2009,23(11):2459-2465.

[4] 王烈,张再重,王瑜.腹腔镜与内镜联合技术在消化外科疾病诊治中的应用[J].临床外科杂志,2009,17(12):798-800.

[5] 柯重伟,蔡景理.胃间质瘤的微创治疗[J].外科理论与实践,2007,12(6): 528-530.

[6] 魏革,刘苏君.手术室护理学[M].北京:人民军医出版社,2002:102.

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