胃癌根治术后营养支持治疗的现状与进展

李 威（综述） 夏 涛 甘 涛*（审校）

（广西柳州市人民医院胃肠外科，广西 柳州545006）

胃癌根治术后营养支持治疗的现状与进展

李 威（综述） 夏 涛 甘 涛*（审校）

（广西柳州市人民医院胃肠外科，广西 柳州545006）

胃癌；根治术后；营养治疗；快速康复外科；肠内营养

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道恶性肿瘤第一位，胃癌发病年龄以40～60岁多见，男女比例约为3∶1。胃癌是慢性疾病，发病过程漫长且复杂，其发病原因不明，目前没有任何单一因素被证实是胃癌的直接病因，可能与多种因素，如外界环境、精神、生活习惯、饮食、遗传、幽门螺杆菌感染及胃慢性疾病（如慢性萎缩性胃炎、胃黏膜异形增生和肠上皮化生、胃息肉、胃溃疡）等因素有关。胃癌可发生在胃的任何部位，最多见于胃窦部，其次为胃小弯，再其次为贲门。根据胃癌的大体形态及癌组织浸润深度不同，将胃癌大体分型为：早期胃癌和进展期胃癌。胃癌诊断并不困难，但胃癌的早期症状并不明显，也没有特征性，容易被患者及医务人员忽视，当有明显临床症状时，病变已属晚期，治愈可能性已经太小。因此，要十分警惕胃癌的早期症状，以免延误诊治。目前临床上治疗常采用以手术切除为主、术后辅以化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗及中药治疗的综合治疗方法。

规范的胃癌根治术包括胃切除、淋巴结清扫和消化道重建三个部分。因胃肠道生理功能非常复杂，根治性手术必然会改变胃肠道原有的解剖结构，从而影响胃肠道消化液、胃肠激素的分泌和营养物质的吸收。由于大多数胃癌的患者术前已存在一定程度的营养不良和免疫功能减退，加上手术打击，术后患者营养不良程度尤为明显，所以术后合理的营养支持对患者快速康复、术后的后期治疗至关重要。传统观念认为，胃癌术后持续胃肠减压、抑制消化液分泌、减轻吻合口张力、充分让胃肠道得到休息、持续肠外营养、抗感染等治疗，是患者术后得到康复的关键。但随着医疗水平的逐渐发展及快速康复外科新理念的提出，我们逐渐认识到传统观念的局限性，快速康复外科理念的优越性及可靠性。因此手术后加快患者的恢复，加强营养支持是必须，只要肠道有功能就应首选肠内营养。这已经成为近代营养治疗的原则[1]。虽然目前已有的术后处理方法多样且有较大的改进，能基本满足临床手术的需求，但并不能达到最理想的效果。近年来，一些前瞻性研究证实了术后胃癌早期进行肠内营养的可行性和安全性[1]。因此还需要我们了解各种准备方法的利弊，通过工作中不断实践和总结，为患者选择最适合的方法。现本文就胃癌根治术后营养支持的现状与进展作一综述。

胃癌术后营养支持包括肠外营养和肠内营养两类。肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）是指患者所需要的全部能量与氮量从腔静脉或周围静脉等胃肠道以外途径供给。肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是补充营养的主要途径，可以经口服；或不能口服者，可以通过鼻胃管、胃造口或空肠造口等途径注入营养液的方法为患者提供所需的营养素。

1 传统的术后肠外营养方法

传统的术中留置普通胃管，术后经中心静脉进行肠外营养支持治疗，即术中留置普通胃管，以便术后持续胃肠减压、减少胃肠内容物、减轻吻合口张力，术后使用5%葡萄糖盐水、10%葡萄糖、18AA氨基酸、20%中长链脂肪乳经中心静脉进行肠外营养支持治疗。这也是我国大多数医院所采用的胃癌根治术后营养支持治疗方法。

该方法导致患者术后禁食会使胃和小肠的蠕动处于缓慢、不规律的收缩波[2]。另外静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等高营养液对胃肠动力也有明显抑制作用，其机制可能与抑制迷走神经兴奋性及刺激胆囊收缩素分泌有关[3]，肠道功能受到抑制，肠道黏膜屏障容易破坏，导致肠道菌群易位，加重感染。使患者肛门恢复排气排便时间、拔除胃管时间、禁食时间延长，营养状态较差、水电解质内环境容易紊乱，降低患者对手术的耐受性，使手术后发生并发症的机会增加，直接影响手术疗效，从而导致住院时间长及住院费用高等缺点。

2 术后肠内营养的新观点及进展

快速康复外科（fast track surgery，FTS）是近年来在欧美特别是欧洲的一些国家极力推广的一种称之为快速康复的外科新理念，是指在术前、术中及术后应用各种已被循证医学证实为有效的处理方法以减少手术的应激反应和并发症，加速患者术后的康复[4，5]，FTS的中心思想是：贯穿患者手术前后的整个治疗过程，采取一系列积极措施促进患者术后胃肠道功能加速恢复，缩短患者住院时间，减少并发症的发生率，节省住院治疗总费用[6]。基于上述思想，我们逐渐认识到腹部手术后数小时就有肠蠕动功能恢复，胃肠道麻痹仅限于胃和结肠，术后6～8 h小肠就有消化和吸收功能[7-9]。术后禁食会使胃和小肠的蠕动处于缓慢、不规律的收缩波，而早期进食状态则可促使小肠的蠕动变得有力频繁和有规律的收缩[2]，早期肠内营养能刺激肠蠕动，促进肠功能的恢复和肠黏膜细胞生长，可促进胃肠激素分泌，利于保护肠黏膜屏障，保持肠黏膜细胞结构与功能的完整，从而减少肠道细菌移位及肠源性感染的发生[3]。近年来，我们逐渐认识到肠源性感染的原因为：肠黏膜因缺血、感染、损伤与营养不良而发生屏障功能障碍所致。所以肠道黏膜屏障破坏、肠道细菌移位所导致的肠源性感染已成为外科领域中的一个重要研究课题[10]。肠内营养可以有助于肠道黏膜细胞分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障，刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，保持肠道黏膜的化学屏障，由此可见早期建立肠内营养是维持肠黏膜细胞的正常结构、保护肠道黏膜屏障功能、减少肠道细菌移位及肠源性感染的重要措施。由于肠内营养亦可以刺激消化液及胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠道蠕动，使代谢更符合生理特性，更利于维护肠黏膜完整性。所以肠内营养被认为是营养支持的首选方式[1]。而术后早期肠内营养支持，被认为是预防术后并发症、促进患者康复的重要治疗措施之一[11]。

3 总结和展望

随着科学技术的不断发展和医师对疾病生理改变的进一步认识，快速康复外科已经成为外科领域主流。目前国内外通过实验研究，运用快速康复外科新理念，对胃癌患者术后营养支持方式进行不断改良简化，评价快肠内营养对胃癌围手术期影响的临床价值。目的为纠正远端胃癌患者术中术后传统处理方法的缺陷，可为胃癌患者提供一种更有效、更安全、更先进、更经济的术后肠内营养方法，提高手术治疗的安全性和术后快速康复的时间、减少术后并发症、缩短患者住院时间、降低住院费用、减轻患者经济负担。但国内外对此的报道还不多，令人信服的结论尚需大样本、前瞻性、随机对照研究。相信随着我们不懈努力，不久的将来，胃癌患者将会得到一套更有效、更安全、更先进、更经济的术后肠内营养支持治疗方法。

[1] 黎介寿.肠内营养一外科临床营养支持的首选途径[J].中国临床营养杂志,2003,1l(3):171-172.

[2] 江志伟,李宁,黎介寿.术后肠麻痹临床表现及病理生理机制[J].中国实用外科杂志,2007, 27(9):682-683.

[3] 侯玲,时吉庆,王蕤兰,等.胃镜下放置鼻空肠营养管72例[J].中国微创外科杂志,2007,7(6):586.

[4] Wilnlore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,200l,322(7284):473-476.

[5] Wilmore DW.From cathbertson to fast track surgery:70 years of progression in Ieducing stress in surgical patients[J].Ann Surg,2 002,236(4):643-648.

[6] Kehlet H,Wflmore DW.Fast-track surgery[J].Br J Surg,2005,92(1):3-4.

[7] 赖佳明,梁力建,华赟鹏,等.早期肠内肠外营养支持对肝硬化肝切除术后影响的研究[J]. 中国实用外科杂志,2009,29(8):578-580.

[8] Baskin WN.Advances in enteral nutrition techuiques[J].Am J Gastroenterol,1992,11(87):154.

[9] Page CP.Continual catheter admini st ration of anelemental diet[J].Surg Gynecol Obstet,1976,142(2):184-188.

[10] 黎介寿.营养支持在外科病人治疗中的作用[J].中国实用外科杂志,1998,18(12):709.

[11] Minard G,Kudsk KA.IS early feeding beneficial? How early is early[J].New Horiz,1994,2(2):156.

R735.2

：A

：1671-8194（2014）06-0036-02

广西卫生厅基金项目课题（课题合同编号：Z2013646）

*通讯作者:E-mail: gantao11@sina.com