降血压治疗的适度平衡原则

叶 辉* 叶千琨张云芳

（1 深圳市第二人民医院心内特诊科，广东 深圳 518035；2 香港浸会大学环境与公共卫生管理学院，中国 香港）

降血压治疗的适度平衡原则

叶 辉1* 叶千琨2张云芳1

（1 深圳市第二人民医院心内特诊科，广东 深圳 518035；2 香港浸会大学环境与公共卫生管理学院，中国 香港）

降血压；适度；平衡原则

高血压病是心、脑血管疾病的主要危险因素，治疗高血压病对于降低心、脑血管疾病有着非常重要的作用。高血压理想降压目标是什么？曾经有研究认为血压降的越低对于降低心、脑血管疾病越好，现在有研究表明血压降到一定程度后再降低反而会使心、脑血管疾病的事件增加。实际上把血压降到零肯定是不行的，高血压病的理想降压治疗实际上存在一个适度平衡原则需要遵循。

1 高血压理想降压目标是什么

降压治疗目的不仅仅是降低血压，还可以通过降压效应及药物本身的额外辅助作用全面影响心血管疾病谱，贯穿心血管疾病亚临床的器官损害、临床疾病到心血管终点事件，最终降低死亡风险。有研究对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险。结果发现在71项设定冠心病为终点事件的临床试验中，血压每降低10/5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），冠心病的相对风险可降低22%，而且降压的获益无论在之前有或无心脑血管疾病患者中都保持一致。在同一项荟萃分析中，45项设定卒中为终点事件的临床研究中，血压每降低10/5 mm Hg，卒中的相对风险可降低41%，而且降压的获益无论在之前有或无心脑血管疾病患者中都保持一致[1]。另一项对1966年至2007年108项随机临床试验进行荟萃分析，包含958000人群。结果发现在应用药物降低血压患者，血压每降低10/5 mm Hg，冠心病的相对风险可降低25%，卒中的相对风险可降低36%[2]。

HOT研究[3]（高血压最佳治疗国际性研究）是一项全球性的研究，共入选18790例高血压患者，研究目的是为了评估主要心血管事件（非致死性、急性和无症状性心梗，非致死性脑卒中和各种心血管性死亡）与3个目标舒张压（≤90，≤85和≤80 mm Hg）的关系。该研究的重要性在于它是唯一针对不同靶目标水平采取随机化降压治疗，进而寻找主要心血管事件下降最多的理想降压目标的临床研究。HOT研究证明：当收缩压降低到82.6 mm Hg时，主要心血管事件的危险性下降最多，达30%。当收缩压降低到138.5 mm Hg时，主要心血管事件的危险性下降最多达22%。研究结果显示积极降压可使患者获得更多的获益。在当时（1998年）是一篇很有影响的文章，该结果显示高血压患者需要强化血压控制，引领了降压“越低越好”的理念。

2 高血压理想降压目标并非越低越好

但近年来关于高血压控制的多项研究提示，对于高危人群，“最佳血压水平”的范围比较窄，血压水平与心血管病危险存在一种“J型关系”，即血压下降达到特定水平时，主要心血管疾病的发生率会下降；但持续降低血压，心血管事件发生率反而会回升。

高血压固然会对心脑肾等重要靶器官产生不良影响，然而，一定范围的血压水平是维持人体各组织器官有效血流灌注的基本保障。当血压水平过低时，机体组织可因血流灌注不足而发生缺血、缺氧、甚至组织坏死，进而危及生命。因此血压水平过低或过高均可导致不良后果。据此分析，在血压水平与心血管危险事件之间肯定存在一个拐点。血压水平为零人就要死亡，因此，血压水平有一个最合适的范围，这个范围是一种适度动态的平衡，这就是降血压治疗需要遵守的适度平衡原则。

ACCORD研究[4]收入10251例高危2型糖尿病患者，其中4733例患者分入积极或常规降压组，严格降压组的目标血压为SBP＜120 mm Hg；常规降压组的目标血压为SBP ＜140 mm Hg。结果显示，1年后强化组的收缩压为119.3 mm Hg，而标准组为133.5 mm Hg。ACCORD研究结果显示，强化降压与标准降压组的主要复合终点事件（非致死性心梗，非致死性卒中或心血管）年发生率分别为1.87%和2.09%，风险率为0.88，两组间无统计学差异（P=0.20），该结果提示，强化降压未能降低主要复合终点的风险。安全性方面，结果显示强化降压治疗的严重不良事件发生率为3.3%，显著高于标准组的1.3%，其中显著提高低血压、心动过缓或心动紊乱、高血钾和肾小球滤过率＜30的患者比例。ACCORD研究结果提示，对于高危患者，强化降压治疗不但未能显著降低心血管事件风险，且提高严重不良事件的发生率。

INVEST[3]研究是一项国际、前瞻性、随机临床研究，入选了6400例糖尿病合并冠心病和高血压的患者，患者随机接受以钙拮抗剂或β受体阻滞剂为基础的治疗，并加用ACEI使目标血压降至130/85 mm Hg以下。在回顾性分析中依据收缩压水平不同将患者分为严格控制组（＜130 mm Hg）、常规控制组（130～140 mm Hg）和未控制组（≥140 mm Hg）。INVEST研究结果显示，严格控制组与常规控制组的心血管复合终点事件的风险相似，但严格组患者在延长随访期间的全因死亡风险却显著提高。INVEST研究结果与ACCORD研究相似，提示我们对于高危患者，强化降压治疗不但未能带来心血管获益，且提高全因死亡风险。

TNT[6]研究再次验证SBP与DBP均与心血管事件之间存在“J”型曲线关系。TNT研究入组了10001例35～75岁的冠心病患者，旨在观察不同剂量治疗对心血管终点事件发生率的影响。研究者对血压水平与心血管事件危险性之间的相关性进行了探讨时发现，与血压>130/70 mm Hg组相比，收缩压≤110 mm Hg的患者，其终点事件风险增加3倍，而舒张压≤60 mm Hg的患者，其终点事件风险增加3.3倍。可见“J”型曲线的存在，血压并非越低越好。

3 理想的适度降压目标

指南也随着研究而不断调整期推荐的降压目标，2009年欧洲高血压指南中明确指出120/70 mm Hg是降压的最低限制，而在该血压值之前，不会出现“J”型曲线的现象。血压水平过高或过低都会对人体产生不良影响，但其病理生理机制却完全不同。对于健康人以及动脉病变较轻微、靶器官无明显损害的患者，由于动脉系统具有较完善的储备功能，即使血压轻中度降低（舒张压不低于60 mm Hg），一般不会导致组织器官的血液灌注不足，但对于已经发生明显动脉粥样硬化病变者，由于动脉腔显著狭窄，较高的血压水平便成为维持有效血流灌注的重要前提。若过度降低此类患者的血压，则有可能因血流量严重不足而引起心脑肾等重要器官的缺血缺氧，进而产生不良后果。那么理想的适度降压目标是多少呢？ONTARGET[7]研究是一项随机、双盲、双模拟试验，入选了40个国家733个医疗中心的25620例患者，平均随访56个月。研究将心血管死亡、心肌梗死、卒中、因充血性心力衰竭住院设定为主要终点。结果显示，收缩压在130 mm Hg时心血管事件的风险相对最小，而无论是血压提高或降低都可导致风险增加。

为了评估在短暂性脑缺血发作和卒中患者中，血压和卒中风险的相关性，研究者对UK-TIA（n=2435）、NASCET(N=2885)和ECST（n=3018）[8]合并进行分析。其中评估了来自NASCET和ECST研究中颈动脉严重狭窄≥70%的患者，结果发现，基线时单侧颈动脉狭窄的患者，其卒中复发风险在130～149 mm Hg时最低，而双侧颈动脉严重狭窄的患者在150～169 mm Hg时最低，而在切点之前或之后，卒中复发风险均出现升高。由此证明，颈动脉严重狭窄的高血压患者。虽然高血压是最重要的心脑血管病危险因素之一，但对于高危心血管病患者，激进的降压治疗可能产生不利影响，现在发现其他的生命指标如高血脂的治疗也存在类似问题。因此，生命体需要适度平衡原则，我们也许可以称为适度平衡医学。

[1] Law MR,Morris JK,Wald NJ.Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies[J].BMJ,2009,19(338):b1665.

[2] Delgado Córdoba M,García López F.Are blood-pressure lowering drugs useful for preventing cardiovascular disease,and if so,in whom[J].Nefrologia,2009,29(6 Suppl):27-29.

[3] Hansson L,Zanchetti A,Carruthers SG,et al.Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial[J].Lancet,1998,351(9118): 1755-1762.

[4] Gerstein HC,Ambrosius WT,Danis R,et al.Diabetic retinopathy,its progression,and incident cardiovascular events in the ACCORD trial[J].Diabetes Care,2013,36(5):1266-1271.

[5] Pepine CJ,Handberg EM,Cooper-DeHoff RM,et al.A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial[J].JAMA,2003,290(21):2805-2816.

[6] McLaughlin VV,Archer SL,Badesch DB,et al.ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society,Inc.; and the Pulmonary Hypertension Association[J].J Am Coll Cardiol,2009,53(17):1573-1619.

[7] Sleight P,Redon J,Verdecchia P,et al.Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study[J].J Hypertens,2009,27(7):1360-1369.

[8] Rothwell PM,Howard SC,Spence JD,et al.Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease[J].Stroke,2003,34(11):2583-2590.

R544.1

A

1671-8194（2014）23-0395-02