痹证的证治经验

张丽锋

（吉林省大安市中医院，吉林 大安 131300）

痹证的证治经验

张丽锋

（吉林省大安市中医院，吉林 大安 131300）

痹证；证治；经验

痹证是由于风寒湿热等外邪侵入人体，闭阻经络、气血不畅所导致以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利、灼热甚或关节肿大变形为主要表现的极为常见的临床病证。气血不通，经络痹阻所致肢体关节疼痛为痹证之共同特征。该病症起病缓慢，部分患者开始有发热、汗出、口渴、咽喉痛、全身不适等症状，继之出现肢体关节疼痛、酸楚、麻木、重着或肿胀、变形、功能障碍等关节症状，有渐进性和反复发作的特点。该病症可见于任何年龄、性别、种族之群体，尤其是潮湿寒冷、气候急剧变化的北方地区更为多见[1]。临床实践中，笔者对痹证患者认清病因病机和临床表现的基础上，通过实施辨证治疗，取得满意效果。现报道如下。

1 对痹证发病机制、临床特征的认识

痹证的发生原因主要是正气不足，又感受风、寒、湿、热等外邪，以致肌肉、关节、经络闭阻，气血运行不畅，从而出现酸痛、麻木、重着、屈伸不利、关节肿大灼热等症状。其中正气不足，外邪侵入，致使经络闭阻，气血运行不畅，脉络绌急，是痹证发生的病机关键，本病形成与体质的盛衰、气候条件和生活环境等有密切关系。痹证的发生一般多以素体阳气阴精不足为内因，风寒湿热为外因，初起以邪实为主，病位在肢体皮肉经络，久病则多属正虚邪恋或虚实夹杂，病位在筋骨或脏腑。故《内经》有内痹和外痹之分，如五脏痹、六腑痹、奇恒之府痹、肢节痹，反映了痹证的基本内容。

酸痛、麻木、重着、屈伸不利、关节肿大灼热则是本病的临床特征。根据痹证的临庆特征，痹证相当于现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿热、雷诺病、系统性红斑狼疮、神经痛、皮肌炎、骨质增生、强直性脊柱炎、骨软骨炎、肌肉劳损等疾病。其发生机制主要是患者内环境紊乱，加之外界环境的影响，感染致病微生物以及发生免疫反应，使局部血液供应和神经调节发生改变，从而出现了痹证的诸多表现。

2 对痹证诊断辨证及治法的认识

2.1 对痹证的诊断

临床实践中，应按中医传统的辨证论治原则，根据四诊所得临床症状和体征。同时，不要放弃现代医学的检验、诊断、治疗措施，这对尽快彻底治愈疾病是有益的。另外，应与痿证相鉴别：痿证的病机为五脏精血亏损，无以灌溉周流，经脉失养，关键在于“痿弱不用”；痿证以手足软弱无力、患肢枯萎瘦削为特征，重者手不能握物，足不能任地，但肢体关节一般不疼，且多见于下肢，二者不难鉴别。

2.2 对痹证的辨证

先辨虚实，再辨感邪的主次。所谓辨痹证的虚实，就是辨明在某一病理阶段上是正气不足以抗邪，还是感邪太强超过了人体的适应能力。一般来说，新病初起多以邪实为主，久病陈病多以正虚为主。对于实证要辨明感邪的主次，风邪为主表现匆行痹-痛无定处，寒邪为主表现为痛痹-痛有定处，湿邪为主表现为着痹-关节肢体重着不举，热盛表现为热痹-痛处灼热红肿。数邪兼挟为病可表现为风寒湿痹，也可表现为风湿热痹。正虚者可表现脾虚不能胜湿，不能主肌肉，也可表现肝虚不能藏血、养筋，也可表现肾虚不能主骨，温阳。另外。尚需辨瘀痰。瘀痰特征是久病不愈、关节肿痛以及相应的舌苔、脉象。由于病邪深入，治疗上已非一般祛风祛湿法所能奏效，故辨有无瘀痰，对于不治疗痹证病程较长者有重要价值[2]。

2.3 痹证的治法

临床实践中，应把活血通络贯穿始终，这是谨守痹证闭阻经络、气血运行不畅的病机而言。对于实证，要根据感邪主次，立法也当各有侧重。风胜者当先祛风，寒胜者主以散寒；湿胜者当先化湿、利湿、燥湿并用；热胜者当清热。对于虚证应辨明气虚、血虚、阴虚、阳虚，分别采取补气、养血、滋阴、温阳等法，同时落实到脏腑。对于久病久治不效，虚实挟杂之证，更当审清主次轻重，或重在祛邪，或重在补虚，或祛邪与补虚并重。不少痹证呈不规则的发作性，在发作期间应以祛邪为主，在静止期间应以调和营卫，补养气血，调补肝肾为主。痹证以疼痛为主要症状，其病机是气血阻闭不通，不通则痛。所以，宣通是各型痹证的共同治法。但是，宣通之法各不相同，但目的在于使邪有出路、气血流畅，则痹证可愈。

3 典型病例

3.1 病例1：患者女性，19岁。2009年4月30初诊，主因咽痛，1周来肢体酸痛，沉重乏力、心烦、口渴不欲饮水。体格检查：膝关节、腕关节灼热红肿，T37.8 ℃，舌红苔腻微黄，脉弦数。实验室检查：WBC13×109/L，ESR55 mm抗“O”1∶800 U。中医诊断，凤湿热痹（凤湿性关节炎。治法：清热化湿，祛风通络。方选四妙丸加味，药用黄柏10 g、苍术15 g、薏米30 g、怀牛膝15 g、当归10 g、赤芍10 g、鸡血藤15 g、秦艽10 g、蒲公英30 g、连翘12 g、防风6 g、甘草10 g。每日1剂，水煎分2次服。并嘱用青霉素160万U，肌内注射，2次/天，卧床休息1周。

按上法治疗10 d后，患者关节肿痛明显减轻，T36.4 ℃，仍有肢体酸楚，沉重，舌苔白腻，脉缓，辨证属热势虽衰，但湿邪粘滞，仍守清热化湿、活血通络之法，并辅以健脾益气，补肝益肾之品。药用黄芪30 g、当归10 g、防己6 g、鸡血藤15 g、川芎12 g、白术6 g、陈皮6 g、升麻6 g、蒲公英15 g、连翘12 g、薏米15 g、川断12 g、桑寄生12 g、怀牛膝12 g、甘草10 g，生姜、大枣为引。每日1剂，水煎分2次服。守此方案治疗半月，患者关节肿痛等证消失，实验室检查正常。

3.2 病例2：患者男性，71岁，退休干部，2012年12月8日以双下肢疼痛，活动不利半月就诊。自述下肢疼痛已有20余年，每遇阴雨、寒天加重，近半月来因气温骤降自感两小腿肌肉麻木酸痛，夜间尤甚，得温稍减。查体见双足轻微浮肿，颜色紫暗，下肢发凉，舌质淡，苔白滑，脉沉紧。中医诊断寒痹（雷诺病）。治法：温经散寒，活血通痹。方选阳和汤加味，药用熟地30 g、鹿角胶（佯化）10 g、炮姜6 g、肉桂3 g（为末冲服）、细辛3 g、升麻6 g、白芥子6 g、川芎12 g、红花6 g、白芍30 g、甘草15 g。每日1剂，水煎分2次服。并嘱其采取提高室温及采取自身保温措施。患者服药1剂后即感周身微有汗出，下肢转温，当夜疼痛明显减轻。又守方治疗7 d，诸症减轻，活动灵便。

为巩固疗效改投下剂：生附子6 g、细辛3 g、当归10 g、川芎10 g、白芍10 g、甘草10 g、白酒500 mL浸泡24 h后，每天早晚各服50 mL，长期饮用，一冬天未复发。

4 体 会

痹证记载首见于《内经》。《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至合而为痹，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹。”张仲景称痹证为历节病，其创甘草附子汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤，至今仍是临床常用的有效方剂。宋代严用和又将痹证另立热痹一门，治疗上采用甘寒、苦寒药和地龙、蜈蚣等动物药。《医学心悟》对于痹证的治法做了概括：治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝寒，通则不痛，痛则不通也。治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足无顽麻也。“提出了痹证治疗应主次分明，适当采用祛风、除湿、散寒外，还应分别参以补血、补火、健脾补气，这些治疗原则至今仍为医家所借鉴。《备急千金要方》、《外台秘要》等书，收载了较多的治疗痹症的方剂，如独活寄生汤首载于《备急千金要方·诸风》。

痹证初起，邪实而正未大虚，病情较浅，一般经正确及时的辨证治疗多能治愈。如失治误治，邪恋日久，深入经络脏腑，引起种种病变，治疗非常棘手。因此，及早治疗是防止本证转变的关键所在。痹证证候复杂多变，且因人而异。抓住病机要点和临床特征，以辨虚实为纲，辨感邪为主次为目，就可以执简驭繁，认清证候本质。在治疗上务必谨守病机，做到法随证立，方从法出，灵活加减。大凡新病、初病多以感邪为主，治也以法邪为法，但应辨明感邪主次和兼挟情况。法邪之后不能康复全功者，当酌以补正，做到证变法亦变。在遵守中医辨证论治原则的同时，又可借鉴现代医学诊断、治疗疾病的方法，做到辨证与辨病相结合，定能提高疗效[3]。

在日常的临床实践中，要做好痹证预防的健康教育工作。①注意改善工作生活环境，注意防潮防寒，避免寒湿之邪侵入机体。劳动运动时，汗出勿当风吹，里衣汗湿之后及时换洗，保持垫褥、被盖清洁干燥。患者居住的房间应当通风、干燥、向阳，保持空气新鲜。②加强个体调摄，做到房事有节、饮食有常、劳逸结合、起居作息规律，加强体育锻炼，增强机体的免疫力和抵抗力。③注意即病后及时彻底治疗，病情较重或出现全身症状者应卧床休息。

[1] 张伯臾.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1991.

[2] 南征.中医药继续教育教材(内科分册)[M].北京:中医古籍出版社,1994.

[3] 邱德亮.乡镇卫生院中医临床技术骨干培训教材[M].长春:吉林科学技术出版社,2006.

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1671-8194（2014）23-0284-02