冠状动脉搭桥术后房颤的处理体会

姬宇宙 薛 霞 王天霞

（河南省焦作市第二人民医院，河南 焦作 454002）

冠状动脉搭桥术后房颤的处理体会

姬宇宙 薛 霞 王天霞

（河南省焦作市第二人民医院，河南 焦作 454002）

目的探讨冠状动脉搭桥术后房颤的处理措施。方法总结分析2009年1月至2013年11月我科行冠状动脉搭桥术187例患者的临床资料。结果术后有53例发生房颤，发生率28.3%，经过处理，房颤患者均得到很好控制，预后良好。结论房颤是冠状动脉搭桥术后最常见的并发症，分析原因，积极处理术后发生的房颤。

冠状动脉搭桥术；房颤；治疗

冠状动脉搭桥术后常见的心律失常是心房颤动（简称房颤），房颤是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，如果持续时间长，容易引起血流动力学紊乱，易致低血压、心功能不全、心肌缺血、脑栓塞等并发症，不但增加患者的经济负担及住院时间，且重症者危及生命，增加围手术期病死率。总结近些年我科冠状动脉搭桥术后房颤的处理经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年1月至2013年11月我科行冠状动脉搭桥术187例。男101例，女86例；年龄36～75岁，平均61.4岁；心绞痛116例，陈旧性心肌梗死53例，急性心肌梗死18例；合并高血压96例，糖尿病43例；体外循环123例，非体外循环64例；术前均无房颤，术前均无特殊用药。

1.2 方法

术后持续心电监护3～5 d，随后心脏听诊，若发现心律绝对不齐或患者出现心慌、胸闷、气短等房颤的相关临床症状，立即行15导联心电图检查及心电监护。

2 结 果

术后有53例发生房颤，发生率28.3%，术后3 h～3 d 40例（75.5%），术后3～6 d 13例（24.5%）；体外循环38例，非体外循环15例；伴有快速心室率48例，不伴有快速心室率5例；出现心慌、胸闷、气短等症状40例，无症状13例。13例在纠正电解质紊乱、酸碱失衡、补充有效循环血量后，房颤自动消失，包括伴有快速心室率8例，不伴有快速心室率3例。2例不伴有快速心室率无特殊处理房颤自动消失。40例伴有快速心室率首先给予西地兰0.2～0.4 mg缓慢静脉注射及应用β受体阻滞剂药物12例心室率控制后房颤消失，其余28例先静脉缓慢推注负荷剂量胺碘酮（3 mg/kg），然后微量泵每小时以0.5～3 mg/kg泵入，25例在72 h内转复为窦性心律，3例在控制心室率后改为口服胺碘酮12～15 d转复为窦性心律。所有房颤患者均得到很好控制，预后良好，未再出现房颤。

3 讨 论

冠状动脉搭桥术是临床上治疗冠心病的常用方法，能有效地改善冠心病患者的心肌供血、供氧，明显缓解患者症状、改善患者心功能，有效预防心源性猝死的发生。房颤是冠状动脉搭桥术后最常见的并发症，本组发生率28.3%，与文献报道基本一致（20%～40%）[1]。房颤多发生在术后3 d内，多为阵发性，易反复发生。冠状动脉搭桥术后房颤与非手术房颤的电生理变化是一致的，均是由于心房肌不应期离散导致多源连续折返而造成的心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，但具体的发病机制目前尚不清楚。

冠状动脉搭桥术后发生房颤的危险因素包括：年龄是冠脉搭桥术后房颤发生相对孤立的危险因素，高龄患者心脏结构发生改变影响心房内的传导系统；右冠病变影响窦房结和房室结间的传导系统及功能；长期高血压患者，心脏后负荷加重易致心房内压力增高，心房增大，心房去极化及传导异常易致房颤发生；术后酸碱失衡、电解质紊乱易房颤的发生，电解质尤其K是体内重要的电解质，低钾血症时心肌细胞自律性升高，兴奋性增高，传导性下降，心律失常的发生率增加；手术创伤、失血、心肌缺血再灌注损伤、术后肺部感染等易致心肌缺氧诱发房颤[2]。

术后房颤多伴有快速心室率，首先查血气分析、电解质，纠正电解质紊乱、酸碱失衡、缺氧状态、补充有效循环血量后，有些房颤自动消失。若房颤仍持续存在，原则上先控制心室率，常用的控制心室率药物如：洋地黄类药物和β受体阻滞剂，洋地黄类药物用于控制心室率有悠久的历史，在心室率控制后有些房颤可能消失。冠心病患者常规应用β受体阻滞剂，能提高冠心病患者生存率、降低病死率，对于行冠状动脉搭桥术的患者常规应用，在心室率控制后有些房颤可能消失。仍存在应用抗心律失常药物转复心律，常用心律平和胺碘酮，胺碘酮是目前临床一个应用相对比较古老的抗心律失常药物，胺碘酮临床用于室上性和室性心律失常的治疗和预防，胺碘酮具有非竞争性的抑制肾上腺素能受体作用，能延长心肌动作电位时程和有效不应期，延长心肌复极化时程。具有增加膜电生理的稳定性、负性肌力作用小、 致心律失常不良反应低、扩张外周血管等特点，在抗室性心律失常作用的同时能使外周血管扩张降低外周血管阻力，降低其负性肌力作用，减少心肌的耗氧量，不易导致心力衰竭的发生。胺碘酮心脏不良反应 中度 剂量依赖性心动过缓、窦房传导阻滞、不同程度的房室传导阻滞，调整剂量和停用后不良反应多能缓解。胺碘酮主要用于促进房颤的复律、控制房颤发生时的心室率、和预防房颤的复发，是目前治疗房颤药物中疗效较好的药物之一，安全性和耐受性较高。另外，抗心律失常药物有致心律失常不良反应，应用时注意心律失常的发生。

预测房颤是防治术后房颤发生的重要环节。对具有危险因素的患者积极采取预防措施，减少术后房颤的发生和复发。文献报道围手术期应用β受体阻滞剂能预防房颤的发生[3]，但预防冠状动脉搭桥术后房颤的发生目前无有效的方法。围手术期的处理显得至关重要，术前药物调整心肺功能至最佳状态。术中减少心脏搬动，缩短术中低血压的时间，缩短冠脉缺血的时间，降低术中对心脏的损伤。术后严密监测，维持血流动力学稳定，维持水电解质平衡、酸碱平衡，纠正低氧血症、防治感染等，及时、有效地处理术后房颤。

[1] 吴清玉.冠状动脉外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:299.

[2] 柏本健,魏维强,刘亚荣,等.非体外循环冠状动脉搭桥术后房颤原因分析[J].中国现代医学杂志,2009,19(5):792-793.

[3] 田振字,梁志强,朱汝军,等.冠状动脉旁路移植术后并发房颤的危险因素分析[J].中国现代医生,2012,50(26):46-47.

R541.75

B

1671-8194（2014）23-0126-02