高龄患者髋部骨折手术的疗效观察

马和平

（河南济源钢铁集团有限公司职工医院，河南 济源 459000）

高龄患者髋部骨折手术的疗效观察

马和平

（河南济源钢铁集团有限公司职工医院，河南 济源 459000）

目的研究高龄患者髋部骨折手术治疗的方法以及术前处理、术后并发症的预防。方法对107例高龄（76岁以上）髋部骨折的手术方式的选择及术前、术后处理措施进行分析、汇总。结果107例患者均顺利通过手术，其中5例患者疗效欠佳，其余均取得了良好效果。结论高龄髋部骨折的患者应积极治疗基础病及合并症，做好术前准备，尽早手术治疗，术后积极预防和处理并发症，是保证手术成功的关键。

高龄；髋部骨折；手术；疗效观察

社会逐步进入人口老龄化，老年髋部骨折患者的发病率也在逐年上升，髋部骨折已严重影响了老年人的健康状况及日常生活质量，具有较高的病残率及病死率。在保证临床治疗效果的同时，要积极做好随访工作，关注髋部骨折术后长期功能状态的恢复情况。术后长期随访表明人工髋关节置换是目前治疗老年移位性股骨颈骨折最有效的治疗方法[1]。老年髋部骨折根据不同的骨折类型采取不同的治疗方法，可以选择复位内固定术或者行人工髋关节置换术，不仅能够尽快缓解患者的疼痛，纠正畸形，也能较快恢复患者的运动功能，使患者早期下床活动，提高老年患者的生活质量，获得较长时间的疗效。但由于患者年龄普遍较大，多数有基础疾病，脏器功能差，术后恢复时间长，易并发肺部感染、泌尿系感染、血栓性疾病、心脑血管疾病及应激性溃疡等，术前要对患者的身体状况进行全面评估，选择最合适的治疗方法，掌握有效的治疗时机，术后采取积极的治疗措施，降低并发症和意外的发生，提高手术成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年2月至2013年10月收治髋部骨折107例，其中男48例，女59例，年龄76～92岁。平均年龄81岁；其中股骨颈骨折49例，股骨转子间骨折58例，受伤时间在1～7 d。手术时间在入院后2～5 d。107例患者中合并高血压者82例，糖尿病者79例，脑血管病6例，冠心病3例，贫血2例，慢性肺心病3例。

1.2 手术方式

股骨颈骨折中，采用空心螺钉闭合复位内固定术4例，人工股骨头置换32例，全髋关节置换13例；股骨转子间骨折，采用外固定器固定3例，切开复位动力髋螺钉（DHS）内固定16例，股骨近端解剖型及锁定钢板内固定术39例。

1.3 术后处理

术后严密观察生命体征变化，行心电监护，动态观察患者的血压、心率、血氧饱和度等，细心观察患肢的末梢循环；常规抗凝血治疗，继续治疗术前合并的基础疾病，必要时请专科会诊协同处理基础疾病；患肢置外展位，术后早期行下肢肌肉收缩和足、踝关节的伸屈活动，促进血液循环，术后3 d逐步增加髋关节及膝关节的活动，7 d后可坐与床上，对行全髋关节置换术的患者鼓励其扶床站立，进行保护性负重训练；增加营养，纠正贫血、电解质紊乱，保持酸碱平衡；与护理人员协作，做好皮肤护理、口腔护理、各类管道护理和心理护理，增加患者战胜疾病的信心。

2 结 果

47例患者经过充分的术前准备、有效麻醉和术中的精细操作以及手术后的正确处理，安全度过围手术期，无意外发生。围手术期发生上呼吸道和肺部感染4例，泌尿系感染3例，下肢深静脉血栓1例，术后低血糖2例，脑梗死1例，一过性谵妄7例，经过积极治疗，均恢复良好。

3 讨 论

近年来，国内外学者均倾向于手术治疗高龄髋部骨折，手术治疗病死率比保守治疗的病死率明显降低，在0.83%～0.9%[2]。

3.1 术前健康状况评估

高龄患者身体状况差异很大，多数伴有基础疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、呼吸道疾病等，手术创伤可使原有的基础病加重，影响髋部骨折的恢复，因此术前必须对患者的身体状况进行全面评估，详细了解患者受伤前的精神状况和生活自理能力，进行详细、全面的检查，积极治疗合并的疾病，尽可能改善各脏器功能，缩短手术准备时间，有文献报道[3]，推迟固定超过3 d，术后1年内病死率增加1倍。本组病例中合并有基础疾病者，经过内科会诊、提出治疗方案，经过调整后基本状况均达到改善。

3.2 手术时机的选择

高龄髋部患者手术时机的选择应从最有利于患者的恢复角度考虑。若是在充分的术前准备的前提下，手术越早越好，防止因卧床引起其他并发症而延误最佳手术时机。Cassletto等[4]提出髋部骨折患者当天行合适的手术治疗，1年生存率明显高于非当天手术的患者，这种优势在80岁以上患者中尤为显著。 术前准备时间不宜超过7 d，避免在受伤后15 d左右（10～20 d）进行手术，因此阶段为肺栓塞的多发段。

3.3 麻醉方法的选择

首先对患者进行ASA评分对麻醉风险进行评估，根据评估情况和患者身体状况，选用对呼吸、循环系统影响小、安全的麻醉方法。气管插管全麻能够维持良好的血氧饱和度，便于抢救等优点，结合ASA评分如果患者能够耐受，最好选择全麻；若患者骨折稳定，采用空心钉复位固定或外固定支架者，也可选用联营外麻醉。

3.4 手术方式的选择

根据骨折类型和患者身体状况，选择合适的手术方式，以固定简单可靠、手术时间短，能够早期下床活动为原则。梁雨田教授[5]认为，对90岁以上患者的髋部骨折，治疗的主要目的不在于骨折如何复位固定，而在于患者如何能早期下床，因为有相当一部分患者在骨折内固定后需要一定时间的卧床，可能未等到骨折愈合就被并发症夺去了生命。

3.5 手术适应证的选择

对高龄髋部骨折的患者，采取任何手术治疗的方法，必须严格掌握适应证。术前要进行详细的病史询问，评估患者的身体状况，认真进行提体格检查和实验室检查，综合判定患者能否耐受手术。以下几种情况可以考虑手术治疗：①若患者无明显的心肺功能疾患，精神状况可以，饮食基本正常；②或者血糖正常或控制良好，无其他器质性病变；③受伤前整体身体状况可以，生活基本能够自理。

3.6 术后并发症的防治

①肺部感染的预防。由于术后活动减少，加上老年人常合并有由于肺心病，咳嗽及咳痰能力减弱，易并发肺部感染。术后要鼓励患者多进行有效咳嗽，必要时采取雾化吸入，应用化痰、祛痰合剂，促进痰液及时排出。护理上要鼓励患者在床上深呼吸，多拍背，有效清理呼吸道，同时保持房间空气新鲜，预防呼吸道感染。②泌尿系感染的预防。由于年龄大，术后多留置尿管，期间要鼓励患者多饮水，经常变换体位，早期拔除尿管，做好会阴部的护理，保持清洁。③深静脉血栓的预防。高龄髋部骨折的患者，常合并有多脏器、多系统的生理性退变，加上术后长时间的卧床而血液处于高凝状态，下肢深静脉血栓形成是骨科患者常见并发症，一旦发生可导致严重后果[6]。特别是人工关节置换手术，术中长时间处于被动体位，术后卧床，下肢活动减少，静脉回流缓慢，容易形成下肢静脉血栓。术后要抬高患肢，按摩患肢，指导患者进行股四头肌的等长收缩及足部、踝关节的活动，必要时使用抗凝药物，如低分子肝素，可有效促进血液循环，预防静脉血栓形成。

3.7 术后谵妄的预防

术后谵妄发生的原因可能有以下几种：①高龄、创伤；②伤前曾有脑血管疾病史；③术前服用治疗心血管疾病药物，如利尿药、抗心律失常药等；④糖尿病患者服用降糖药物；⑤伤前有精神疾病史。王新德[7]按发生时间将手术后谵妄分为两种，一是手术后当日发生，可能与麻醉状态尚未清醒有关；另一是术后1～5 d内发生。术后谵妄多为急性发作，患者表现为注意力不集中，思维混乱、意识障碍等。一旦发现以上症状，要尽早进行相关辅助检查，排除脑部疾病，及时处理。

总之，对高龄髋部骨折的高龄患者应尽早手术，做好充分的术前准备，术中麻醉和手术方式积极、有效，术后严密观察，积极预防，对并发症早期发现，早期处理，确保手术效果。

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社,2002:677.

[2] 张秉斋.权衡老年人外科手术的利弊[J].国外医学·老年学分册, 1996,1:47.

[3] Zuckerman JD,Skovron ML,Koval KJ,et al.Postoperative complications and mortality associated with openrative delay in older patients who have fracture of the hip[J].J Boint Surg,1995,77(10): 1551-1556.

[4] Casaletto JA,Gatt R.Injury.Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture [J].Surgery,2004,35(2):114-120.

[5] 梁雨田,唐佩福,郭义柱,等.90岁以上非稳定性股骨转子间骨折患者人工股骨头置换术[J].中华创伤杂志,2004,20(11):654-656.

[6] 李秀娥,祝维秋.人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折35 例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(10):118-119.

[7] 王新德.老年人急性意识模糊状态. 中华老年医学杂志,1991,10 (2):71-73.

R683.42

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1671-8194（2014）23-0094-02