十八届三中全会指导精神对基本药物招标的启示

成都中医药大学，四川 成都 610075

十八届三中全会指导精神对基本药物招标的启示

王圆圆宋民宪*

成都中医药大学，四川 成都 610075

通过党的十八届三中全会中提出的指导精神，从“市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”角度分析我国基本药物招标过程中出现的问题以及提出相关的建议。基本药物招标应该处理好市场与政府的关系，发挥市场调节作用，发挥医保部门采购方作用，政府相关部门应该加强药品质量与价格监管等。

十八届三中全会；基本药物；招标

1 党的十八届三中全会提出新的指导精神

2013年11月12日闭幕的中国共产党第十八届中央委员会第三次全体会议通过的公报，明确了全面深化改革的总目标、总任务等。

全会指出，要紧紧围绕使市场在资源配置中起决定性作用深化经济体制改革，坚持和完善基本经济制度，加快完善现代市场体系、宏观调控体系、开放型经济体系，加快转变经济发展方式，加快建设创新型国家，推动经济更有效率、更加公平、更可持续发展。

全会指出，经济体制改革是全面深化改革的重点，核心问题是处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用。

全会提出，建设统一开放、竞争有序的市场体系，是使市场在资源配置中起决定性作用的基础。必须加快形成企业自主经营、公平竞争，消费者自由选择、自主消费，商品和要素自由流动、平等交换的现代市场体系，着力清除市场壁垒，提高资源配置效率和公平性。要建立公平开放透明的市场规则，完善主要由市场决定价格的机制，建立城乡统一的建设用地市场，完善金融市场体系，深化科技体制改革。

十八届三中全会将市场在资源配置中的“基础性作用”改为“决定性作用”，这将解决我国在长期经济生活当中政府主导下的市场经济的问题。在这个前提下才能建立完善的市场体系，建立有效的宏观调控体系和市场监管体制。要坚持在经济生活领域实现市场主导下政府的有效作用，而不是政府主导下市场的有限作用。

2 我国基本药物招标现状

自2009年我国基本药物制度正式进入实施阶段以来，遵照《医疗机构药品集中采购工作规范》和《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见》(下称“指导意见”)等文件规定，各地积极探索实践各具特色的招标采购模式，呈现出了“一省一制”的复杂局面，主要有“双信封模式”、“上海模式”以及“重庆药交所模式”等。

2.1 经典“双信封制”模式 2010年8月，安徽率先在全国实行“双信封”招标，其建立的“安徽模式”(也称“双信封模式”)成为各省基本药物招标采购的参照模式，并得到政府相关部门的推广。各地的基本药物招标形式大多采用了“双信封制”，包括海南、河南、吉林、天津等23个省。经过一段时间的实践，也暴露出此种模式的弊端，超低价中标现象严重，药品质量难以保证。

药品作为特殊商品，安全性、有效性和经济性是其最重要的三种属性，要客观科学地评价一种药品，必须全面、充分考虑这三种属性。且基本药物招标采购政策也明确规定评标工作应体现“质量优先、价格合理”的原则。而我国当前“双信封”中经济技术标评审并未把严“质量优先”这一关，最后仅以价格高低作为基本药物能否中标的关键因素甚至决定因素，而忽视了基本药物的质量、技术、经济性和可及性等方面特征。

基本药物招标采购的实际运行效果虽然在一定程度上降低了药品价格，但与预期相比还存在严重偏差。“双信封”低价招标制度在印度能够顺利施行，是建立在投标者处于同一质量水平和不得低于成本竞价两个前提之上的。国内各地主要实行的是“双信封制”，由于其经济技术标门槛过低以及商务标“唯低价是取”的弊端，使得最终不但无法根本解决“药价虚高”的问题，而且还出现了低于成本价中标的严重现象，进而导致市场和价格体系扭曲，同时无序的价格竞争必然也增大药品质量下降的风险，不利于国民用药安全有效[1]。

2.2 “双信封”模式改良——北京市、浙江省、广东省 从各省公布的基本药物招标方案看，部分省份在经典“双信封”基础上，按照本地实际情况进行了一定改良，加大对质量的重视，其中较为典型的是北京市和浙江省、山东省招标模式。

北京市在评标环节对成功投标超过3家的品种，先选择价格最低者中标，其余进入商务标评审的药品按经济技术标和商务标综合得分从高到低排序，取综合得分较高的2个品牌同时中标。而浙江省除对《国家基本药物目录》中的品种选择“最低价中标”外，省级增补基本药物是在商务标评审价格最低中标的基础上，再选符合降价要求且综合得分高的前两家企业中标，并要求每种药品的一个品规中标生产企业不超过3家。山东则是将基本药物划分为4个质量层次参与经济技术标评审，并针对不同的质量层次给予不同的分值。

2.3 上海模式 “上海模式”坚持质量优先、价格合理，保障药品供应，兼顾其他需求的原则，通过对药品按照质量类型进行分类评审，延续药品集中采购的综合评议法，即对产品的质量(临床疗效、质量标准、产品质量可靠性、GMP认证、药品知名度、药品包装质量和方便性、生产企业规模、纳税及其他有关药品质量的标准)、信誉与服务(违纪违规行为、履约能力和伴随服务)、价格三方面实行百分制评标的方法采购[2]。并且赋予药品质量较高的分值，注重药品质量的把控，与“双信封模式”中“唯低价是取”的做法形成鲜明反差。

2.4 重庆模式 重庆基本药物采购的方式与其他省市完全不同，其典型特点是该市的基本药物采购没有采用公开招标的方式，而是通过重庆药品交易所进行网上公开采购，提供交易的平台，强化了市场本身在基本药物采购中的作用。

3 基本药物招标中市场与政府关系存在的主要问题

我国自2009年实施基本药物制度以来，基药的招标是连接政府、医院、企业的的纽带，基药招标中，安徽模式与上海模式成为各省基药效仿的主要模式。安徽模式是解决价格虚高的问题，采用先评技术标，再评商务标。上海模式是安徽模式中出现了价格虚低的现象后，仿照非基本药物招标规则，将质量摆在相对优先的位置，行招标时，按不同的质量层次进行分类评审，不保证最低报价的投标产品中标，同时还引入了“量价挂钩”，以促进药品价格的有效降低。但是就上海模式来说，政府资金的充足也是该模式正常运转的主要因素之一，对于部分省份，采取上海模式存在政府资金不足等现实问题。同时重庆药交所模式进行网上公开采购，强化了市场本身在基本药物采购中的作用，对于质量的管控仍有缺失。找寻真正的“质量优先、价格合理”基本药物招标模式，厘清市场与政府在基本药物招标中“各行其道，互利共赢”的思路，是十分必要的。

3.1 医保部门并未发挥市场中的购买方作用 2009年4月出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。这就意味着纳入国家基本药物目录的药物将分别进入基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保障药品报销目录。至此国家基本医疗保险制度承担了为国家基本药物买单的作用。

我国的基本医保制度是基本药物的支付者，从市场供需双方的角度出发，基本药物的采购应由医保部门承担，然而我国的医保部门目前仅被动的提供支付职能，更多作为支付者的市场调节作用没有发挥出来，对基本药物的价格、供应商的选择、采购的数量与方式均没有充分参与。另一方面，在医院这个基本药物的使用主体中，医保部门与医疗机构间还未建立起数据共享与交流的联系，医生的处方行为没有得到医保部门的监督，造成了政府不断压低药品价格但药品费用依旧不断上涨的局面。医保部门作为医生处方的买单者，有权利也有责任参与药品合理使用与控制药品费用中来，然而目前我国医保部门在这一方面的职能并没有得到鼓励与体现。

3.2 政府在基本药物的管控上并未将药品价格与医疗费用进行合理区分 药品虽是特殊商品，但也是商品。药品价格应由竞争、供需谈判等市场机制决定而不是政府主导。但我国的基本药物价格是由政府基于成本设置的最高限价，基本药物的省级集中招标在管理思路上也向降低药品价格方面倾斜，这使得基本药物的价格受到政府部门严格的管控。在基本药物市场中形成价格的政府部门既不是药品的供给方，也不是药品的使用方，却在很大程度上扮演了价格决定者的身份。因此，虽然国家明令禁止，但是“二次议价”现象难以避免，因为“二次议价”实则是买卖双方的直接谈判，这才是由市场规律引导下必然的市场行为。

药品费用不仅与价格相关，还由医疗机构和医师处方中药品的用量所决定。由政府“压制”的低价而不是市场调节出的低价违背了市场的竞争机制，不利于产业的可持续发展。在“市场起决定性作用”的改革前提下，我国的基本药物的低价管控亟待调整，基本药物价格形成需进一步尊重市场规律。

3.3 药品质量评价体系缺失，质量安全问题凸显 当前，我国审批药品质量的结论为“合格”与“不合格”，招标采购部门对于“合格”药品无法判断质量优劣等级，使得质量优等的基本药物在招标过程中，因没有相应的质量评价体系而失去中标的机会， 进而失去市场份额[3]。其参与竞争，促进药品质量标准提高的动力不足，长期下去，对公众用药安全构成威胁。

4 对基本药物招标中发挥市场与政府作用的一些建议

4.1 充分发挥医保部门在基本药物采购中的买方作用 自2011年底开始，上海市医保局首先接手了基本药物的集中招标，旨在由真正的支付方负责招标采购工作，成为基本药物直接的购买者。基本医保管理部门作为基本药物的支付者，应充分发挥其买方作用，积极参与基本药物的遴选、采购等环节[4]。医保部门可探索通过谈判等途径形成基本药物的采购价格，明确所采购基本药物的数量与价格、生产企业、供货要求等供应的细则，并签订与药品供应方的采购协议。基本药物的供应方与医保部门严格履行采购协议，既能够确保基本药物的供应，降低患者的个人支出。同时，在保证质量优先的前提下，可发挥医保最大“团购方”的优势，按照采购批量越大价格越低的市场规律，推行“量价挂钩”的采购方法，不断推动基本药物的规模化、集约化生产与经营。

4.2 改革基本药物的价格形成机制，加强对价格的监测 建议价格管理部门改变基本药物的价格管理思路，改变价格形成机制，将基本药物的最终价格应交由市场决定。改革政府管控基本药物最高零售价以及由卫生部门主导统一招标产生“中标价”的价格形成方式，由买卖双方即医保部门与药品生产企业或流通企业直接通过谈判形成最终价格。价格管理部门应建立公平、公正的竞争环境。政府应致力于监督低于成本销售、不正当竞争、价格垄断等违法商业行为，予以有效地管控与惩处。加强对基本药物价格的监测，防止药价虚高，同时抑制药价虚低引起的质量安全隐患，使价格在合理范围内浮动。

4.3 优先采购高质量的基本药物，合理评估基本药物供应企业的资质 我国药品存在明显的质量差异，基本药物的采购机构应当对药品质量、生产企业的服务和信誉等进行审查，不断完善基本药物质量评价标准和办法，评估合格的企业产品才能入围基本药物的供应；并根据我国基本药物质量状况，优先采购高质量的仿制药品，将高质量的药品(包括专利药，原研药，通过欧美日等主流国家和地区审批并在我国注册的进口仿制药，率先通过欧美质量认证的国内仿制药，通过国家食品药品监管总局组织的质量一致性评价的国内仿制药和已经通过新版GMP认证的企业生产的药品)同一般质量的仿制药分层次竞争，分开采购。从而激励企业提高基本药物质量，确保基本药物安全有效、供应及时。

4.4 合理发挥医保部门在控制药品费用中的作用 作为社会保险，医保基金的承受能力是有限的，在目前药品费用不断上涨的形式下，医保部门有必要也有权利参与药品合理使用与控制药品费用中来。建议医保部门与医疗机构间建立起数据共享与交流的联系，医保部门通过对医疗机构的技术考核，对医疗机构医师处方行为起到实时监督的作用，促进基本药物的合理使用，将药品费用控制在合理水平。

[1]宁博,李士雪,绍辉.“双信封”制度在基本药物招标中的应用与评价[J].中国卫生经济,2012,31(1):29-31.

[2]李志业,胡绪根，李健，等.全国各省基本药物招标模式分析及思考[J].中国药房,2013,24(40):3761-3763.

[3]郭志成,刘兰茹，朱虹，等.基本药物生产企业弃标成因及对策[J].医药导报, 2013,32(6):829-832.

[4]辛颖,陈永法.医保部门参与基本药物招标的思考[J].中国药事,2013,27 (2):139-141.

RevelationoftheThirdPlenarySessionofthe18thCommunistPartyofChina(CPC)intheTenderingofEssentialDrugs

WANG Yuan-yuan, SONG Min-xian

Chengdu University of TCM,Chen du 610075,China

By the third plenary session of the 18th Communist Party of China (CPC), to Analysis of the problems of the tendering of Essential Drugs, and puts forward related Suggestions, from the main idea ′in the market plays a decisive role in the allocation of resources and better give play to the role of the government′. The Tendering of Essential Drugs should deal with the relationship between market and government, Health care departments participating in the tendering of Essential Drugs was beneficial to exertion of market mechanism, and relevant government departments should strengthen the supervision of drug quality and price.

The Third Plenary Session of the 18th Communist Party of China (CPC) ;Essential Drugs ; Tendering

王圆圆，硕士研究生，研究方向：药事管理学方向。E-mail：2008luffy@sina.com

宋民宪，教授，研究方向：医药政策与法律法规。E-mail：songminxian@aliyun.com

R954

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1007-8517(2014)11-0115-03

2014.04.10)