改良强制性诱导运动疗法在偏瘫儿童康复中的应用现状

董婕，吴卫红

改良强制性诱导运动疗法在偏瘫儿童康复中的应用现状

董婕，吴卫红

儿童偏瘫是儿童脑损伤后较常见的一种障碍类型。由于多种原因，偏瘫儿童患侧上肢功能改善比较困难，尤其是患手的功能。近年来提出用于儿童的改良强制性诱导运动疗法，本文就目前此方法在偏瘫儿童康复中的应用情况进行总结。

偏瘫；改良强制性诱导运动疗法；患侧上肢；康复；综述

[本文著录格式]董婕，吴卫红.改良强制性诱导运动疗法在偏瘫儿童康复中的应用现状[J].中国康复理论与实践,2014,20(8): 745-748.

多种原因可以造成儿童偏瘫，如脑瘫痪、脑外伤、脑卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)、脑肿瘤或其他先天性或后天性脑损伤[1]。由于发育期的患儿脑损伤后，健手尚能完成一些基本的生活自理动作，所以在康复早期许多家长往往较重视患儿的步行训练，而忽视患侧上肢和手的功能康复，从而使患儿形成异常的偏瘫运动模式[2]；加上患儿年龄较小、配合程度不高等，造成患儿在康复训练中手功能改善的困难[3]。

偏瘫患儿经常因患侧上肢肌力、感觉、协调及手精细活动功能减弱而减少患手的使用甚至不用，以至于形成“习得性废用(learned-nonuse)”[4]。传统的康复治疗方法如运动疗法(physical therapy,PT)和作业疗法(occupational therapy,OT)对其功能康复有一定的疗效，但治疗时间分散且疗程长，费用较高，治疗师的工作压力和强度较大，对医疗和社会资源的利用造成一定的浪费，有时还会使患儿错过最佳治疗时间[5]。

强制性诱导运动疗法(Constraint-induced Movement Therapy,CIMT)常用于成人偏瘫上肢功能的康复，有报道用于儿童偏瘫中并取得一定的效果[6]。也有学者根据儿童治疗依从性较差的特点，提出改良CIMT(mCIMT)，并进行相关的临床试验，结果表明mCIMT对偏瘫患儿上肢功能的康复具有一定的疗效[7-13]，且效果优于CIMT[14]。同时有研究发现，该方法对患儿语言能力的提高也有促进作用，可能是激活了相关的中枢神经[15]。并且这种治疗方法可以在家庭中开展，因此可节省医疗资源并减轻家庭经济负担[16]。

1 CIMT的介绍

CIMT是20世纪80年代兴起的一种新的康复治疗方法，用于成人偏瘫上肢的康复。训练要素为：每天90%的清醒时间限制健肢，期间进行患肢6 h的塑形训练，连续训练10 d。其理论基础源于动物实验，包括“习得性废用”及相应的“塑形技术(shaping technique)”。有研究显示，阻断猴子一侧前肢传入神经，会导致其不能有效使用该肢体，但是猴子能用健肢适应环境，反复强化使用健肢后，猴子不使用患肢也能完成日常活动，形成所谓的“习得性废用”[17]。采用强制装置限制猴子健肢活动，强迫其使用患肢，几天后能克服“习得性废用”[18]。

此理论的基本要素为行为技术(behavior technique)，包括两方面：①限制健肢活动；②对患肢集中、大量、重复地练习与日常生活相关的活动。通过逐渐增加活动难度而达到行为目标，即“塑形技术”，根据神经的可塑性[1]，最终发生应用依赖性的皮质功能重组[4]。根据此理论，有学者认为，处于神经发育期的儿童，应用CIMT治疗应该会取得更明显的效果。已有研究表明，CIMT可能对偏瘫患儿有效[6]。但有学者提出根据成人患者设计的CIMT对于儿童具有以下几方面的不良影响[19]。①限制健手运动会因患手使用不利导致患儿产生沮丧和挫败感；②在发育时期限制健手运动，理论上会影响健手的正常发育；③在发生摔倒等意外时，由于缺乏健手的保护性支撑，危险性会增加；④强制性训练的方案可能与患儿的能力并不相符，这样会打击患儿训练的积极性。因此应对CIMT进行改良，在保证治疗效果的前提下使之更适合于儿童(childfriendly)[20]。

有学者参照CIMT的基本原则，主要在塑形训练的方案和限制健肢的时间两方面进行改良，并进行相关试验和研究。虽然不同的研究均表明mCIMT可以提高偏瘫儿童患侧上肢的功能，但不同文献中就纳入和排除标准、训练方法、疗效评定工具的选择等方面均未有统一的观点。

2 纳入标准和排除标准

2.1 纳入标准

Gordon等认为，首先患儿应能理解并听从指令，其次参考成人的纳入标准：腕关节主动背伸角度≥20°，掌指关节主动伸展角度≥10°[20]。也有要求掌指关节主动伸展角度至少20°[21]。但对于此方面的研究尚未有文献报道。DeLuca等按肢体受累情况，不论病因，只要两侧肢体的表现有差异，即可纳入[22]。有研究将患手感觉的完整性和/或腕关节及手的主动能力作为指标[23]。国内有文献在纳入标准中要求患儿智力尚可，无明显认知障碍[24]。

2.2 排除标准

有研究报道以下情况不适合mCIMT治疗[25]：癫痫、肌张力明显增高(改良Ashworth量表分级≥3级)、受损侧上肢做过矫形术、做过背侧神经根切断术、之前6个月内或准备在治疗期间对患侧肌肉组织做肉毒素注射、接受过鞘内巴氯芬注射、戴上限制性器具后有平衡问题。Gordon等认为有视觉障碍影响训练者、有平衡障碍者、患肢功能障碍严重或障碍很轻者，需要排除[20]。Deppe等认为不能独站、独行及有严重行为障碍的患儿也不适合此种治疗[21]。

3 训练方法

3.1 训练方案

训练方案主要在每天塑形训练及限制健肢的时间(强度)和总的干预时长两方面有差异。

Naylor等放弃塑形训练，只给予患肢1 h/d的常规训练，7 d/周，连续4周(共28 h)[7]。Aarts等给予3 h/d的塑形训练，3 d/周，连续8周(共72 h)。上述两种方案均只是在训练时限制健肢[10]。邢春燕等采用限制时间为10 h/d，医院内塑形训练0.5 h/ d，5 d/周，连续3周(共7.5 h)，同时配合推拿治疗及家庭中功能性活动的训练[3]。还有学者保留成人的塑形训练时长即6 h/ d，同时给予健肢限制6 h/d，连续10 d(共60 h)，主要改良方面是训练中强调训练项目的趣味性：进行互动活动，活动中配合节奏和歌曲，多给予鼓励等[19]。Gordon等采用成人的训练方案，同时在家中进行至少1 h/d的家庭训练，训练的项目要求必须有患手参与[20]。Deppe等在给予限制诱导训练之前先给予患手以触觉刺激及关节松动术5～10min，并要求训练时患儿的躯干和肩部保持稳定[21]。

这些研究结果均显示，mCIMT较CIMT更容易被患儿接受，并且能改善患儿在必须的日常生活活动方面的表现。且由于改良后的方案更人性化，也更容易被治疗师和家长接受。

有学者认为应根据运动技能获得的机制，给予不同年龄的患儿设置不同的训练强度和时间[26]。DeLuca等报道，6 h/d，连续21 d(共126 h)的训练，与3 h/d，连续21 d(共63 h)的训练，对于3～6岁的患儿，1周及1个月后的疗效无显著性差异[27]。Geerdink等发现较大的患儿比较小的患儿需要更长时间的干预，且疗效维持的时间更短[28]。

因为mMICT训练方案的强度标准尚未统一，干预时长可比性较差，而强度与时长是一种治疗方法的关键因素，是取得疗效的前提，因此我们仍需在此方面进行深入的研究。

3.2 限制器具

佩戴限制器具后，患儿开始阶段的抵触情绪较严重[29]，家长也为此担心。目前的研究表明，佩戴限制器具的患儿较不佩戴者，患手功能提高更明显，可能与增加患手的使用率有关[19]。

限制性器具的类型很多，包括石膏、肩吊带、夹板、半长手套、连指手套、弹性绷带等，还有采用温和的限制方法(gentle restraint)即由成人用手把持患肢[30]。限制器具是研究中的一个重要因素，对限制性器具的选择也是研究的重点之一。目前只有对一些成年患者的研究表明，限制器具的类型对治疗后的近期效应没有影响，但对远期效应有影响[31]；石膏、夹板等的效果要优于手套，可能因为限制的程度越强，患手的使用率越高[1]。虽然对于儿童此方面无相关研究，但这方面可能的影响不容忽视。

此外，选择限制器具时还要考虑安全问题。对儿童来说，半长手套或连指手套可能会更好，它使患儿在意外情况下能运用健侧上肢进行保护性支撑。今后我们的研究重点应该是，能否在不限制健肢的情况下，给予患肢与mCIMT中相同的训练强度？或许这样会有更好的效果[19]。

4 疗效评定工具

从目前的研究来看，尚未有统一的疗效评定工具，已采用的工具主要包括Peabody运动发育量表第2版(Peabody Developmental Motor Scales-2,PDMS-2)、Jebsen-Taylor上肢功能测试(Jebsen-Taylor Hand Function Test)、上肢功能测试(Upper Extremity Functional Test,UEFT)、墨尔本单侧上肢评定(Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function,MelbAss)、辅助手评价方法(Assisting Hand Assessment,AHA)[21,32]、粗大运动功能测试(Gross Motor Function Measure,GMFM)、儿童障碍评定量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory, PEDI)、九柱孔测试(Nine-hole Peg Test)[6]、表面肌电图(sEMG)、儿童运动活动日志(Pediatric Motor Activity Log, MAL)、主动关节活动度(active range of movement,AROM)、改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)和中国婴幼儿-初中生社会生活能力量表等。

如此多样的评价方法，一方面可能是因为患儿的年龄分布(从婴儿到青少年)跨度太大，而多数儿科对上肢功能的评定在3岁前主要关注运动模式发展的变化，3岁后则主要关注实际生活中的应用和更高的运动技巧的获得[31]；另一个方面也反映干预过程中对治疗目标的考虑不同，选择的比较参数不同。此外，目前多数评定方法反应的是双上肢的功能，而不是专为偏瘫儿童设计的[1]，利用这些测试来评定偏瘫患儿存在局限性。评定工具不一致，就难以做统一描述，这也是目前研究的局限之处和临床中遇到的实际问题。

5 躯干的控制

上肢的运动涉及躯干的控制，躯干应根据上肢的运动做出相应的调整，以保证上肢运动的充分进行[1]。偏瘫儿童经常伴有姿势调整障碍，从而影响上肢某些特定的运动。在实施mCIMT的过程中，仅有较少的研究注意到要给予躯干稳定的支持[21,33]。而这些因素是否会对mCIMT的疗效产生影响，目前尚未有文献报道。这一方面也是目前研究的局限所在，需要更进一步的探讨。

6 训练方案的趣味性及个体化

查阅文献发现，目前有关mCIMT训练项目的设计是否符合患儿心理年龄的文献较少。Rostami等在虚拟现实的环境下给予mCIMT，使训练环境更多样化[34]；Naylor提到在训练中使用音乐[7]；Aarts在训练中与患儿玩“海盗”游戏，告知患儿做“海盗”需要把一侧上肢用悬吊带悬吊起来，这种游戏的方法极大地激发患儿的兴趣，降低其对于限制健肢的抵抗情绪[9]。训练项目的趣味性能够吸引患儿，使之主动地参与训练。可根据儿童心理的特点，用颜色鲜明、有卡通图案或者会发光、发声的器具给予健肢限制；可首先消除患儿的抵抗情绪，待患儿适应限制之后再给予干预训练。此外，由于不同患儿的年龄、认知水平、障碍程度等差异较大，训练方案制定需个体化，由易到难，循序渐进，从而提高患儿的依从性[29]。

综上所述，对于偏瘫儿童，mCIMT是一种新的康复方法，相比传统康复技术，显示出一定的先进性。但此治疗方法具有一定的复杂性，目前尚有多方面未达成共识[33]，在儿童使用方面仍处于试验阶段[35]；训练方案中强度、时长以及限制性器具的选择是mCIMT的几个重要因素，目前的研究在这些方面均存在较大的差异；对于mCIMT疗效及疗效维持时间的相关因素(患儿年龄[28]、训练的强度及时长、限制器具的类型、限制的时长、环境的影响、治疗师的因素、测量工具间的可比性等[36])分析也很少。如何在保持患肢训练强度的基础上，既不影响健肢的正常发育，又使训练更人性化，更容易使患儿依从，是尚待进一步研究的问题。另外在上肢训练中，怎样进行躯干姿势的控制，以及姿势控制对mCIMT的疗效是否有影响，尚需深入探讨。

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Current Situation of Modified Constraint-induced Movement Therapy Used in Children with Hemiplegia(review)

DONG Jie,WU Wei-hong.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Hemiplegia is a common type of physical disability in children with brain damage.For many kinds of reasons,the outcome of rehabilitation of the affected upper limb is not good enough,especially in the affected hand.Recently,many studies engaged in the modified Constraint-induced Movement Therapy(mCIMT)to explore the child-friendly way of restraint to improve hand function in hemiplegic children,and were summarized in this paper.

hemiplegia;modified Constraint-induced Movement Therapy;effected upper limb;rehabilitation;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.08.010

R742

A

1006-9771(2014)08-0745-04

2013-09-06

2013-12-04)

国家科技支撑计划项目(No.2012BAI34B00)。

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068。作者简介：董婕(1989-)，女，汉族，河南柘城县人，硕士研究生，主要研究方向：儿童康复。通讯作者：吴卫红。E-mail:wwh_kfzx@sina.com。