儿童复发性腹腔肠系膜淋巴结结核1例

孙华启 徐莉娜

（河南省开封市第二人民医院呼吸科，475000）

儿童复发性腹腔肠系膜淋巴结结核1例

孙华启 徐莉娜

（河南省开封市第二人民医院呼吸科，475000）

儿童肠系膜淋巴结结核临床表现多种多样，易漏诊、延误诊断及误诊，确诊需淋巴结活检病理报告。本文通过对1例肠系膜淋巴结结核患儿的临床资料和诊治经过进行总结，并复习相关文献，探讨儿童肠系膜淋巴结结核的诊断方法。

肠系膜淋巴结结核；复发性；儿童；彩超；活检

肠系膜淋巴结结核又称结核性肠系膜淋巴结炎(tuberculous mesenteric lymphadenitis)是由结核分枝杆菌感染所致。可为原发，亦可继发于身体其他部位的结核感染，多发生于儿童与青少年，以间歇性腹痛、腹泻为主要表现，可导致患儿营养不良、肠粘连等。由于早期结核中毒症状及局部症状不典型，明确诊断比较困难，导致漏诊、延误诊断及误诊病例逐渐增多。临床采用腹部彩超检查有助于本病的明确诊断，淋巴结活检可确诊。本文对我院确诊并临床治愈的1例儿童肠系膜淋巴结结核病例进行总结分析并回顾有关文献，以提高临床医生对该病的诊断认识水平。现报告如下。

1 病例资料

患儿女，12岁，因“发热30 d余”入院。患儿于2011年4月末无明显诱因出现高热，最高体温41℃，发热前伴寒战，给予尼美舒利治疗体温可降至正常，同时伴有大汗；无咳嗽、咳痰、头痛、恶心、呕吐、水肿、少尿、鼻出血、黑便，无关节痛及运动障碍。于当地医院就诊，腹部B超检查：肝弥漫性肿大。血常规：白细胞10.5×109/L，中性粒细胞0.70，淋巴细胞0.30，红细胞3.50×1012/L，血红蛋白82 g/ L，血小板210×109/L。予头孢曲松(剂量不详)静脉滴注冶疗，效果不佳，仍持续高热，伴头晕。近5 d，患儿出现腹部膨隆，精神欠佳，遂转入我院。患儿自发病以来，食欲欠佳，睡眠可，二便正常，体重无明显下降；营养、发育无异常。患儿6岁时曾患“肺门淋巴结结核”予抗结核治疗9个月，痊愈停药。患儿母亲于3年前患甲型肝炎。查体：体温35.8℃、呼吸21次/min、脉搏88次/min、血压110/85 mm Hg、体重33 kg；意识清醒、精神反应差，慢性病容，步入病房，查体合作；全身皮肤未见皮疹出血点及黄染，无肝掌、蜘蛛痣，可见卡介苗接种瘢痕1枚，右腋窝部可及1.0 cm×1.0 cm大小淋巴结l个，活动可、无压痛，余淋巴结无明显肿大；颜面苍黄，口唇红，咽充血；双扁桃体无肿大；颈软，甲状腺不大；胸肺查体未见异常，心音有力、律齐，无杂音；腹软，略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，浅表静脉曲张，血流方向正常，未及包块，无压痛及反跳痛；肝肋下3.5 cm，剑突下3 cm，质中、边钝，无结节；脾肋下1.5 cm；四肢及神经系统未见异常。血常规：白细胞10.8×109/L，红细胞3.35×1012/L，血红蛋白90 g/ L，血小板200×109/L，中性粒细胞0.71，淋巴细胞0.24，异形淋巴细胞0，未见疟原虫。尿、便常规无异常。血沉22 mm/h(↑)，C-反应蛋白48 mg/L(↑)，类风湿因子(－)，抗链球菌溶血素“O”＜200 IU/ mL。嗜异凝集试验、冷凝集试验、支原体抗体、肺炎衣原体抗体、肥达反应均(－)，结核杆菌抗体(+)。病毒学检查：乙肝两对半、EB病毒抗体、艾滋病抗体、甲型肝炎抗体、丙型肝炎抗体均(－)。免疫学检查：抗核抗体(ANA)、抗双链-DNA、抗可溶性抗原（ENA）均(－)，体液和细胞免疫均正常。血培养(－)。血生化：钙离子8.1 mg/dL，钠离子130 mmol/L，白蛋白3.20 g/dL，血清白/球比(A/G)1.30，余电解质、总胆红素、直接胆红素均正常。心肌酶谱：谷草转氨酶45 U/L(↑)，乳酸脱氢酶410 U/ L(↑)，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷丙转氨酶均正常。Coomb’s Test(－)。血清铁蛋白＞450 μg/ L(参考值：3.3～138 μg/L)，血清铁及总铁结合力正常。胸部X线检查示双肺纹理多。腹部彩超及CT检查：肝脾弥漫性肿大，极少量腹水，腹腔淋巴结肿大，余(－)。心脏彩超检查示心脏结构、大小及功能均正常。骨髓涂片检查：骨髓各系、各阶段比例大致正常，骨髓增生活跃。未找到疟原虫。入院后拟诊：发热原因待查(炎症？肿瘤?)。先后采用头孢西丁、阿奇霉素治疗10 d。未用退热剂时，体温仍波动在35.5～39℃，服用尼美舒利后体温降至正常，效果不佳。在彩超引导下行腹腔淋巴结活检病理报告：慢性肉芽肿性炎症，波形蛋白(++)，增生细胞表达kp-1(+++)，抗酸及PAS特殊染色均阴性。考虑：腹腔肠系膜淋巴结结核。给予HRZ(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺)+猫抓草+保肝治疗2周后，体温逐渐下降，3周后体温正常，4周后出院继续服药，随访2年患儿无异常。

2 讨论

肠系膜淋巴结结核分原发性和继发性，原发性常因饮用受结核杆菌污染的牛奶或乳制品而发病；继发性较原发性多见，多继发于开放性肺结核或肠结核。患者持续性低热、疲倦不适；脐部或右下腹常有持续性隐痛，有时阵发性加剧，也可表现为急腹痛，类似绞痛，伴恶心、呕吐，可有腹泻或便秘；查体脐周或左上腹、右下腹可触及肿大的淋巴结，有压痛，常疑为急性阑尾炎而施行手术治疗。慢性肠系膜淋巴结结核患者，可出现慢性中毒症状和营养不良，表现为长期不规则低热、食欲减退、消瘦、贫血、乏力、腹泻；有时可触及团块状肿大的淋巴结，比较固定，不易推动。肿大的淋巴结可压迫门静脉使回流受阻，产生腹水及腹壁静脉曲张；压迫下腔静脉引起下肢水肿；压迫幽门致幽门梗阻；压迫肠道致不完全性肠梗阻[1]。鉴别诊断要考虑慢性或急性阑尾炎。被误诊为阑尾炎者最多，甚至误诊达2～3年之久[2]。其次为肝炎、非特异性肠系膜淋巴结炎、包虫病、蛔虫病等。此外，尚需与胃及十二指肠溃疡、胆囊炎、腹部淋巴结肿块、局限性回肠炎、淋巴肉瘤及其他腹部肿瘤相鉴别。该病早期由于缺乏特异性症状及体征，易长期误诊误治。

本病例延误诊治近2个月，考虑原因如下：①基层医院医疗设备有限，检查不全面；②医生对该病认识不足；③症状不典型；④忽视患儿既往曾患“肺门淋巴结核”病史；⑤没有认识到结核病治愈后，仍有一定的复发率。针对延误诊治的原因笔者特提出如下建议。①防疫部门应密切关注幼儿及儿童卡介苗接种是否成功，若不成功应及时补种，以减少并降低儿童及青少年结核病的患病率。②卫生主管部门应加强基层医疗单位医务人员结核病防治知识及相关知识培训，以减少儿童结核病的漏诊及误诊。③幼儿及儿童不宜进食未消毒的牛奶或乳制品，以减少肠系膜淋巴结结核的发生。④有长期不规则低热、腹痛、腹泻，腹部可触及团块状肿大淋巴结的儿童，可常规行彩超检查。因小儿腹壁皮下脂肪少，利用高频探头能清晰地显示肿大淋巴结的大小、形态、分布状况、内部回声，且超声检查方便、无痛苦，易被患儿接受，为腹腔淋巴结结核早期诊断提供可靠依据[3]。⑤加强儿童及青少年结核病管理，督促其完成正规化学治疗疗程，减少结核病的复发。

[1] 彭卫生，王英年，肖成志．新编结核病学[M]．2版．北京：中国医药科技出版社，2003：255-264．

[2] 冯文斌，郭艳．回盲部肠系膜淋巴结结核并寒性脓肿破裂误诊为急性阑尾炎一例[J]．中华普通外科杂志，2006，21(11)：821．

[3] 叶菊芬．高频彩超对小儿急性肠系膜淋巴结炎的诊断意义[J]．实用医学杂志，2009，25(16)：2795．

1672-7185（2014）23-0059-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.23.036

2014-05-05）

R725

A