腰椎穿刺术的临床技能培训新模式探索

王迎新* 梁战华 曹 红 陶定波

（大连医科大学附属第一医院神经内科，辽宁 大连 116011）

腰椎穿刺术的临床技能培训新模式探索

王迎新* 梁战华 曹 红 陶定波

（大连医科大学附属第一医院神经内科，辽宁 大连 116011）

腰椎穿刺术是临床基本技能之一，目前的法律及医疗环境不允许医学实习生通过在患者身上直接实习学习该项技能，这使得教学目标与教学手段之间产生了矛盾，因而医学教育工作者必须探索新的教学方法，既达到教学目标，又不违反相关法律。应用医学模拟人进行腰椎穿刺术技能教学能够满足教学和实习的需要，既有利于教师规范教学，又有利于医学生规范操作，反复实践。是从理论到临床的一个很好的桥梁，是腰椎穿刺术临床技能培训的新模式，在教学实践中取得了令人瞩目的效果。

腰椎穿刺术；医学模拟人；临床技能培训

腰椎穿刺术是神经内科临床技能的重要组成部分，有很强的实践性与技巧性，是医学生基本技能的难点，穿刺成功率较骨髓穿刺术、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术要低。因此，如何提高医学生与年轻医师的腰椎穿刺术的成功率是临床技能培训的热点。本教研室在腰椎穿刺术临床技能培训方面积累了丰富的经验，尤其是2011年与2012年3月～5月在指导实习医师参加第二届和第三届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛培训期间对腰椎穿刺术培训方法进行了深入有效的研究，并积极探索腰椎穿刺术临床技能培训新模式。

1 传统培训方法的缺陷

作为神经内科基本技能之一的腰椎穿刺术历来是本教研室培训的重点之一，包括对医学实习生、研究生、住院医师的培训。传统的培训方法是教师讲解腰椎穿刺术的适应证、禁忌证、腰椎穿刺术的方法、步骤，带领实习医师对有腰椎穿刺适应证的患者进行床边操作演示。该方法的缺陷是患者是神志清楚的，床边讲解会给患者造成一定的心理压力与紧张感，有被当众参观及被当作实验者的不愉快的心理体验，容易引发医疗纠纷。并且，为照顾患者感受教师不能够充分讲授，教学效果大打折扣。而且实习医师动手机会极少，虽经培训，但由于没有实践的机会，也只能称得上纸上谈兵。由此导致的现状是大批的研究生及住院医师进入临床工作后都没有腰椎穿刺术实践经历，必须重新培训，寻找实践的机会，培训效率低下。临床中遇到困难腰椎穿刺患者独立穿刺成功的概率更低，在很长的时间内需要上级医师指导[1]。

2008年卫生部、教育部关于《医学教育临床实践管理暂行规定》明确指出：“临床带教老师在安排和指导临床实践活动之前应尽到告知义务并得到相关患者的同意。在教学实践中要保证患者的医疗安全和合法权益[1]。”它一方面最大限度地保护了患者的利益，另一方面对医学生的临床实践教学提出了更高的要求，实习医师动手机会减少，临床基本技能操作水平越来越降低。

2 腰椎穿刺术临床技能培训新模式探索

为了解决上述缺陷，参考国际经验，我国高等医学院校在临床技能培训方面都给予了相当的重视，并进行了大量的资金注入，建立了临床技能培训实验室[1-5]。我院自2006年起就建立了临床技能培训实验室，购入了全套的医学模拟人，先后3次更换了腰椎穿刺术的模拟患者，使模拟人的结构更接近真人，极大地提高了教学效果。在有利的模拟临床场景的模拟患者身边教师可以完整地讲解腰椎穿刺术的适应证、禁忌证、腰椎穿刺术的部位选择方法、体表标志，穿刺步骤，注意事项，腰椎穿刺并发症等，并现场边操作边讲解，直至腰椎穿刺成功，模拟脑脊液流出，实习医师会有深刻印象，并有亲自动手操作的欲望，趁热打铁会有事半功倍的效果。而且，可以不限次数地操作，直至成功。教师在学生操作时及时发现错误与失误，现场纠正。因此，教学效果立竿见影。利用模拟手段可以再现临床真实场景，为实习医师的腰椎穿刺术培训提供一个无风险的教学环境。

3 腰椎穿刺术培训内容及注意事项

作为一项必须掌握的临床基本技能，教学中必须注意规范，作者多次观摩各级医院神经内科医师腰椎穿刺术全过程，发现不规范情况比较普遍，针对各种不规范的现象必须在技能培训的开始就强调和避免，每一项操作都坚持规范、标准，这样未来的临床医师才能掌握扎实的基本功，切实保证医疗安全与医疗质量。

腰椎穿刺术前应首先进行神经解剖学知识复习，明确脊髓与脊柱的对应关系，掌握大多数成人脊髓终止于腰1椎体下缘，因此腰椎穿刺术的部位选择在腰2-3，腰3-4，腰4-5，腰5骶1椎间隙。个别病理条件下有脊髓低位现象，此时应先行腰椎MRI检查后再慎重决定是否可以腰椎穿刺。腰椎穿刺术前还要进行脑脊液生成、循环及疾病状态下变化机制的培训，明确腰椎穿刺术的目的、意义[2]。

在先前的知识铺垫的基础上，再进行腰椎穿刺术正式培训。首先讲解腰椎穿刺术的适应证及禁忌证，并讲解腰椎穿刺术的并发症及其防治，临床做腰椎穿刺术前要签署《知情同意书》。

在进行理论讲解之后，要在模拟患者身上进行腰椎穿刺术操作和测压的讲解。首先是体位的摆放、穿刺部位的选择，将模拟患者摆为左侧卧位，屈颈抱膝位，病患服上衣掀开至肩胛骨水平，裤子褪至臀部，两侧髂后上嵴连线与脊柱正中线的交点为腰3～4椎间隙，可以结合实际情况选取腰2～3至腰5骶1任一椎间隙。穿刺点选择的注意事项是：椎间隙定位准确后选择穿刺点时注意一定要位于椎间隙与脊柱正中线的“十”字交点上，偏离该点将导致腰椎穿刺失败、反复腰椎穿刺。穿刺点选取后首先要进行消毒：打开一次性腰椎穿刺包，戴无菌手套，撕开碘伏棉球袋，取适量棉球放至消毒盘内，一把镊子用于夹取洁净棉球，一把镊子接取碘伏棉球消毒，消毒范围以穿刺点为中心叠瓦式划圈消毒，消毒范围15 cm，涵盖上下两个椎间隙，消毒2遍。术者继续取5 mL无菌注射器抽取2%利多卡因2 mL，自选取的椎间隙皮肤斜行进针，打一皮丘，然后垂直进针，边抽吸边注入利多卡因，自皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带逐层浸润麻醉。局麻成功后，取9号穿刺针垂直椎间隙进针约4～6 cm时有落空感，拔出针芯见无色“脑脊液”滴出，嘱“患者”缓慢伸直双下肢，接测压管测量脑脊液压力[3]。嘱同学们注意接L形测压管时短头接针尾，右手拇指、中指执测压管，食指间断按压测压管上端管口使脑脊液缓慢上升测压，当液面不再上升时，嘱“患者”深呼吸看液面是否随呼吸上升下降，助手用力压腹观察液面是否快速上升以确定穿刺针是否在蛛网膜下腔内（压腹试验）；再分别压两侧颈静脉观察液面是否快速上升，以确定两侧是否分别存在梗阻现象（压颈试验）。测压结束后拔出测压管，根据实际需要留取适量脑脊液送检，插入针芯，拔出穿刺针，无菌纱布覆盖固定。嘱“患者”去枕平卧4～6 h。助手为标本粘贴标签送检，术者收拾器材，腰椎穿刺结束。

4 讨 论

腰椎穿刺术是临床医师的基本功，脑脊液压力及常规生化学、病原学检查结果具有定性、定量诊断价值。在目前的法律及医疗大环境下，让每一位实习学生都通过临床实习在患者身上实际进行腰椎穿刺术显然不切实际，以模拟患者为操作对象可以很好的解决这一矛盾[4]。模拟患者严格按照真人的解剖结构、尺寸制作，可以使学生在练习中熟悉各个解剖部位、体表标志，操作步骤，检测操作成功与否，可以多次练习。需要注意的是模型需要及时维护，如腰椎穿刺术模拟人经过几十次穿刺后就要更换管道，否则“脑脊液”将通过越来越大的针孔流出，影响测压及脑脊液收集。另一个需要注意的事项是要让学生像对待患者一样对待模拟患者，具有人文关怀的作风，语言要到位，有告知及安慰的内容，动作要轻柔。还要向同学们讲述临床患者各种各样，有肥胖的、有韧带钙化的、椎间隙狭窄的、有曾因腰椎间盘突出手术的、有不能充分弯腰的、有脊柱侧弯的、有躁动不安的，这些都属于困难腰椎穿刺术患者，不是模拟患者所能表现出来的，这就需要临床医师根据实际情况调整进针角度，灵活腰椎穿刺，但是以上这些患者除了进针角度的变化外，其余操作步骤都需要严格按照标准步骤进行[5]。

总之，通过模拟患者操作，可以使每一位临床医学实习生都有从理论到实践的腰椎穿刺术的实践机会，都能实际体会、掌握腰椎穿刺术技术，并能享受到穿刺成功的喜悦，关键是当他们毕业后走上临床医师岗位后面临临床实际需要时可以做到胸有成竹、不慌不忙、规范有序地操作。再次强调对于教师而言，教学一定注意规范、有序，注重科学性、逻辑性、有序性。

[1] 李云芳,姚姗姗,邱玉贞,等.临床技能培训中心在实习医生临床技能培训中的作用[J].中国高等医学教育,2010,5(12):79-80,89.

[2] 李永东,董春花.医学生临床技能培训的探讨[J].中国冶金工业医学杂志,2011,28(2):237-238.

[3] 黄轩,冯睿,杨超,等.医学生外科学临床技能培训新模式的探索[J].西北医学教育,2010,18(3):600-602.

[4] 杨棉华,何萍,李丽萍,等.一流的临床技能培训中心是医学生进行早期临床实践的重要基地[J].中国高等医学教育,2004, 15(2):50-51.

[5] 曲政海,李云芳,姚姗姗,等.临床技能培训实验中心在医学生临床实习中的应用[J].医学教育探索,2010,9(5):642-645.

Research of a New Method on Medical Interns’ Lumber Puncture Training

WANG Ying-xin, LIANG Zhan-hua, CAO Hong, TAO Ding-bo
(Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China)

As a basic clinical skills, lumbar puncture is demanded to be mastered by interns. There is not any chance allowing interns to learn the skill in patients under the current laws and medical circumstance. Thus there has been produced a contradiction between the teaching goal and teaching method. Teachers of medical university must explore some new methods to reach the teaching aim and not to obey the laws. It is an effective method to train interns to master lumbar puncture by using medical models. It is not only good for teachers’ standard teaching but also benefit interns who need a lot of practice. The method is not only a new pattern of lumbar puncture training but also an excellent bridge link up theory with clinical practice. It has achieved an incredible effect.

Lumbar puncture; Medical models; Clinical skill training

R472

A

1671-8194（2014）11-0372-02

*通讯作者：E-mail： yingxin1972@163.com