初级创伤救治原则在严重多发伤患者急救护理中的应用

韦小珍

（广西壮族自治区人民医院急诊科，广西 南宁 530021）

初级创伤救治原则在严重多发伤患者急救护理中的应用

韦小珍

（广西壮族自治区人民医院急诊科，广西 南宁 530021）

目的探讨初级创伤救治（primary trauma care，PTC）原则在严重多发伤患者的急救护理中的应用。方法对我科2012年1月至2013年6月接诊的36例严重多发伤患者，针对严重多发伤的特点，采用PTC救治原则对患者在检伤、评估、急救处置、再评估以及急救护理进行分析和探讨。结果36例患者中除现场死亡的5例外，均得到及时有效的急救处置。结论PTC强调整体观念和时间观念，注重基础生命支持和临床实践技能，提高医护人员应对严重创伤患者的紧急处置能力，使急救人员能够及时、迅速、准确、有效的实施救治和护理，从而为严重多发伤患者成功救治争取宝贵时间，降低病死率、致残率和并发症的发生。

初级创伤救治；严重多发伤；急救护理

初级创伤救治（primarytraumacare，PTC）是由世界初级创伤委员会发起的临床医师创伤救治培训项目，现亦用于急诊护士特别是急诊急救专科护士的培训项目。该项目强调整体观念和时间观念；强调在创伤现场参与抢救的医护人员应在最短的时间内对伤者的全身状况作出迅速、准确的判断，以规范化、标准化、实用化程序和措施处置各类创伤患者为主要培训内容；解决在第一时间内对创伤患者进行及时、规范、有效医治及护理问题；注重基础生命支持和临床实践技能，旨在提高临床医护应对创伤患者的紧急处置能力。PTC检查顺序为A（气道）-B（呼吸）-C（循环）-D（神经功能障碍）-E（全身暴露），再次评估也要照此顺序。实践表明，该项目对提高急诊医护人员创伤急救能力有明显促进作用[1]。

多发性创伤是指在同一机械致伤因素作用下，机体同时有2处或2处以上解剖部位和器官受到损伤，并至少有l处损伤危及到生命。近年来，多发性创伤患者迅速增多，据WHO资料统计，全世界每年创伤患者中有20%的患者因伤后没有得到及时有效的现场急救而死亡，且多发性创伤在不断增加，占外伤的50%以上[2]，而严重多发伤有着伤因复杂、伤情重、范围广、休克发生率高、感染率高、致残率高、病死率高、难处理、易漏诊等特点。因此，解决在第一时间内对创伤患者的救治和护理问题是初期救护十分重要的环节。自2012年开始，我科应用初级创伤救治（PTC）原则对严重多发伤患者进行急救护理，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我科自2012年1月至2013年6月接诊严重多发伤患者共36例，男性28例，女性8例；年龄5～60岁。其中车祸伤23例，工地塌方伤2例，高处坠落伤3例，多处刀砍伤5例，爆炸伤3例。

1.2 伤情分类

36例伤者中，颅脑损伤为主合并其他伤8例，胸腹部创伤为主合并其他伤13例，骨盆骨折合并其他伤3例，四肢开放性损伤为主合并其他伤8例，多根多处肋骨骨折合并血气胸4例。

1.3 处理经过

36例均经现场、转运途中以及急诊室的吸氧、监护、气管插管、心肺复苏、外伤包扎止血、骨折固定、建立静脉通道进行液体复苏等急救处理。

2 应用PTC原则进行急救护理

2.1 迅速的检伤分类

院前在现场或接诊患者后，医护立即按照A（气道）、B（呼吸）、C（循环）、D（神经功能障碍）、E（暴露）的次序进行检伤分类。迅速作出初步伤情评估，以先救命，后保护功能，先重后轻，先急后缓的急救原则，准确实施救治措施及急救护理方案。

2.2 气道管理（A）

关键是要开放气道，保持呼吸道通畅，有条件时充分给予氧气吸入。患者意识清楚，语言流畅说明气道通畅；怀疑有呼吸道梗阻的患者，护士应及时清除口、鼻、咽的异物，经初步检查后，没有颈椎、脊柱损伤，可将患者置于平卧位，头偏向一侧，避免误吸；意识不清的患者发生气道梗阻的常见原因是舌后坠，可用舌钳将舌牵出；考虑有气道梗阻时，首先提下颏或者托下颌开放气道，放置口咽通气道或者鼻咽通气道；通气困难的患者对于有条件者可进行气管内插管或行环甲膜穿刺，如考虑存在头颈部或胸部损伤，在气管插管时应注意保护颈椎。对呼吸、心跳骤停的患者要及早正确进行心肺复苏。

2.3 呼吸管理（B）

呼吸管理时应再次评估气道是否通畅、呼吸是否正常、有无引起反常呼吸的原因。护士可通过视诊（看）、触诊（摸）、听诊（听）来评估患者的通气情况，密切观察患者呼吸及通气情况，并做好患者气道的管理。如怀疑有张力性气胸，应配合医师马上用粗针头在第2肋间穿刺胸腔减压并做好减压后的观察护理；同时及时处理开放性气胸、连枷胸等严重伤，以保持呼吸的通畅。

2.4 循环管理（C）

对于严重多发伤患者，要及时控制活动性出血，止住明显的出血；要注意观察患者的血压、心率、毛细血管充盈时间、皮肤颜色、尿量，判断有无休克发生。现场急救时，亦可通过触摸患者不同部位脉搏的有无来评估患者的收缩压，如能触及桡动脉的， 收缩压＞80 mm Hg；不能触及桡动脉而能触及股动脉的，收缩压＞70 mm Hg；只能触及颈动脉的，收缩压＞60 mm Hg。当血流动力学不稳定时，应考虑液体复苏，护士应建立2条粗静脉通道，根据医嘱给予液体输入，注意观察患者血压和心率，如血压＜90 mm Hg，心率＞100次/分，应加快补液速度，如在液体复苏后血流动力学仍不稳定者，护士应及时做好输血及手术治疗的各项准备。

2.5 神经损伤程度评估（D）

迅速作出神经功能评估，如对呼叫是否有反应，对疼痛有无应答，是否意识不清。可采用AVPU系统评估法判断意识清醒程度，即A：意识清楚，V：有语言应答，P：对疼痛刺激有反应，U：无反应。对伤情较重的患者，应严密观察其神智、瞳孔的变化，瞳孔变化常能反映颅内损伤的程度。对有脑脊液漏者，禁止行鼻腔和外耳道的填塞与冲洗，以免引起颅内感染；对有脑水肿、颅内压增高的患者应给予脱水治疗。

2.6 全身检查（E）

协助医师脱去患者全身衣服，查找受伤部位。初级创伤救治原则还强调颈椎保护，现场如有条件应尽量使用颈托，如果条件不具备，应有专人予以手法固定。

3 结 果

3.1 在36例患者中，因伤情过于严重及复杂、休克不可逆、多脏器功能衰竭、呼吸及心跳骤停等导致现场死亡5例外，其余31例均按照PTC救治原则处理后，得到及时救治并进一步的手术和住院治疗。

3.2 应用PTC严格的救治程序，使护士在抢救过程中始终不会偏离患者最重要的生命威胁，了解每一步救治的方法和护理观察重点、要点，使急救护理措施得以及时有效实施，提高了护士的急救护理能力。

3.3 应用PTC使多发伤的急救流程实施得更流畅，急救措施能有序地进行，减少现场的盲目性及混乱性，医、护配合更加密切，提高了急诊医、护对多发伤的整体急救水平。

4 讨 论

4.1 严重创伤是危害人们生命健康的杀手之一。王庸晋指出：因创伤而死亡的患者50%死于创伤现场，30%死于创伤早期，20%死于创伤后期的并发症[3]。创伤后引起的难以控制而又危及生命的多在伤后1～2 h出现[4]。PTC原则能满足严重创伤后“黄金l小时”、“白金10 min”要“先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远”的现场急救要求，提供最直接、最简单的现场救治方法及迅速、准确、及时、有效的紧急救治措施，为后续抢救赢得时间[5]。

4.2 应用PTC原则进行急救护理，严格按照ABCDE救治程序，使护士在抢救过程中始终不会偏离最重要的生命威胁，了解每一步的救治要做什么，怎么做，为什么要这么做，能知其然并知其所以然，从而能有条不紊的参与急救，使急救护理措施得以有效实施，提高了护士的急救护理能力。

4.3 PTC重视整体观念，注重基础生命支持，注重诊疗护理措施的时效性和规范化，并对抢救程序有严格的规范，按照ABCDE抢救程序进行培训，急诊护士容易理解并掌握，能较快的应用于急救护理中，提高了急诊护士的整体专业技术水平。

随着急诊医学的发展，三分提高七分普及，是我国现阶段急诊医学发展的基本方针[6]，也对急诊护士的专业技术水平有着更高的要求。近年来急诊急救专科护士的不断发展，积极推广和普及PTC培训，不仅有利于增强广大急诊护士在创伤救治护理方面的业务素质，也必将为急诊护士实现专科化发展奠定基础。

[1] 赵会民,曾光,张剑锋,等.推广初级创伤救治培训提高急诊创伤救治能力[J].中国急救医学,20l2,32(l0):949-950.

[2] 龙李莉.严重多发伤急救护理探讨[J].局解手术学杂志,2009, 18(5):347.

[3] 王庸晋.急救护理学[M].上海:科学技术出版社,2007:5.

[4] 吴恒义.创伤性休克治疗新理念[J].中国急救复苏与灾难医学杂志,2009,1(5):138.

[5] 吴恒义.创伤性休克治疗新理念[J].中国急救复苏与灾难医学杂志,2009,1(5):140.

[6] 王一锤.再论发展我国急诊医学的重要方针之三分提高七分普及[J].中国急救医学, 2010,30(2):97 -98.

R473.6

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1671-8194（2014）11-0295-02