内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤15例体会

汪朝惠 段青青 王艳惠

（云南省开远市人民医院消化内科，云南 开远661600）

内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤15例体会

汪朝惠 段青青 王艳惠

（云南省开远市人民医院消化内科，云南 开远661600）

目的探讨内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）病变的疗效、安全性及并发症防治。方法回顾性分析ESD方法治疗消化道SMT的内镜下手术情况、并发症、治疗及预后情况，15例消化道SMT患者，用二代IT刀及钩型刀剥离、切除病变，并及时止血。结果15例消化道SMT患者，其中1例因病灶较大且位于胃底，转外科手术，余14例患者一次性顺利完全切除，无穿孔及大出血，随访1年15例患者复查胃、肠镜显示创面已愈合，未见复发。结论内镜ESD治疗消化道SMT是一种安全、有效、创伤小的治疗方法。

内镜黏膜下剥离术；消化道；黏膜下肿瘤

近年来，随着胃镜及肠镜的普及，消化道SMT发现愈来愈多，新的内镜下治疗器械不断开发及应用，内镜治疗技术得到迅速发展，内镜黏膜下剥离术（ESD）是在内镜下黏膜切除术（endosopic mucosa resection，EMR）的基础上使用内镜下专用高频电刀及其他辅助设备，对消化道早期肿瘤及SMT，进行标记、切割、剥离的一项新技术。ESD扩大了EMR的治疗适应证，较高的整块切除率能显著减少病灶残留及复发，从而达到对消化道早期肿瘤根治性切除的效果。目前日本已广泛运用ESD治疗消化道病变[1]。国际上对于ESD治疗消化道肿瘤的认识日渐深入，其疗效和安全性已逐渐被临床医师认可。该方法具有创伤小、治疗成本低的特点，其疗效与外科手术相当，充分体现了内镜手术治疗微创的优越性。但ESD切除范围较大，耗时，治疗过程中出现并发症的概率也较EMR高，文献报道达10%～30%[2-4]，限制了其推广应用，尤其是县市级医院。我们自2010年11月始开展ESD手术治疗消化道病变，到目前为止共完成治疗15例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年11月至2013年1月，我院通过胃镜及肠镜检查发现消化道SMT患者15例，共18块病变，其中男10例，女5例；最小年龄28岁，最大年龄75岁，平均50岁。食管3例，胃8例，十二肠降段2例，直肠2例。术后经病理活检发现，病灶类型包括食管平滑肌留、胃间质瘤、十二指肠降段脂肪瘤及直肠类癌；其中两例超声内镜检查示病变位于固有肌层。

1.2 方法

1.2.1 器械

Olympus GIF-V70胃镜、Olympus D-201-11804透明帽、OlympusNM-200L-0432注射针、Olympus FD-410LR热活检钳、Olympus HX-110LR止血夹、Olympus钩形电刀（hooking knife）、二代IT刀（insula-tion-tipped knife）。

1.2.2 术前准备

所有患者术前告知ESD的益处及风险，并签署知情同意书。术前行血常规、凝血功能、血生化、心电图、胸部X线等常规检查。无严重的心肺疾病，血液病，凝血功能障碍以及长期服用抗凝剂。食管及胃部病变的患者采用气管插管下全身静脉麻醉，术前肌内注射654-2 10 mg；直肠病变的患者行普通无痛肠镜麻醉。

1.2.3 ESD操作方法

其中两例胃黏膜隆起性病变，采用EUS确定黏膜下病变的深度及范围，其余用活检钳触观察SMT活动情况。ESD包括如下5个步骤：①标记：用hooking刀在病灶边缘外侧5 mm处点状标记。②黏膜下注射：靛姻脂肾上腺素生理盐水（5 mL靛姻脂注射液、1 mL肾上腺素、100 mL生理盐水）注射于病灶边缘标记点外侧，至标记部位黏膜明显抬起。③病灶环切：hooking刀沿病灶边缘标记点切开病灶外侧缘黏膜，至暴露肿瘤组织。④黏膜剥离：借助透明帽，术中反复黏膜下注射以维持病灶的充分抬举，根据情况采用hooking刀或二代IT刀沿瘤体边缘逐步剥离，直至完全分离肿瘤，过程中避免伤及瘤体。⑤创面处理：对ESD治疗创面上所有可见血管进行预防性止血处理，小血管或可能发生渗血部位以热活检钳处理，较大裸露血管及创面以金属夹夹闭。食管及胃部病变切除后，常规放置胃管减压，并观察负压吸引袋有无出血。

1.2.4 术后处理

标本测量病灶最大长径和与之垂直的短径，10%甲醛固定后送病理检查，确定病变性质。上消化道的病例术后第1天禁食，常规补液使用质子泵抑制剂、止血药物及抗生素，预防感染，观察有无皮下气肿、胸闷及呼吸困难，有无呕血、黑便、便血及腹胀、腹痛情况。术后第2天如无出血、腹痛，可进低温流质饮食。术后第3天进软食、凉食。出院后每日服用质子泵抑制剂和黏膜保护剂约2个月，直至创面愈合；直肠病例术后当天禁食，术后第1天开始流质无渣饮食，术后第4天开始半流质少渣饮食，7 d后正常饮食。所有患者术后1、2及12个月复查胃镜或肠镜，观察创面愈合情况，病变有无残留或复发。

2 结 果

2.1 内镜下手术情况

15例消化道SMT患者，其中1例因病灶位于胃底且较大，本院无M型胃镜，转外科手术，余14例经ESD一次性完整剥离病变，手术时间30～60 min。切除标本病理诊断显示：食管平滑肌瘤3例，胃平滑肌瘤2例，胃间质瘤6例，十二指肠降段脂肪瘤2例，直肠类癌2例。病灶直径0.8～2.0 cm。

2.2 并发症及预后

其中3例术中因创面小动脉出血，内镜下金属夹夹闭血管止血。无1例穿孔及迟发性出血。15例患者均痊愈出院，无1例留下后遗症，ESD患者平均住院时间5～7 d。随访1年未见复发。

3 讨 论

随着内镜技术的发展，内镜下切除消化道隆起性病变、癌前病变、早癌已经成为主要的治疗手段。传统的EMR方法是通过黏膜下注射，然后用圈套器整块或分块切除，EMR对于局限于黏膜内的带蒂的消化道肿瘤效果好，但不易完全切除扁平病灶，易复发。ESD技术由Hosokawa发明，最初用于早期胃癌的内镜下治疗[5]。近年来，该技术的适应证不断扩大，ESD难易程度主要与病变大小、部位、是否合并有无瘢痕形成等有关。位于胃底部、中上部胃体大弯侧、幽门、距肛门＜5 cm部位的病变操作相对困难，而病灶位于胃窦、胃体中部小弯、胃体下部后壁时，操作则相对容易。对本组2例直肠低位病变的ESD，采用胃镜在直肠内进行操作，取得良好的效果。本组黏膜下注射的液体为生理盐水，取材方便，价格便宜，但难以长时间维持病灶隆起的高度，需反复多次黏膜下注射，周平红等[6]报道在生理盐水中加入少量肾上腺素和靛胭脂不仅能满足ESD手术要求，且并发症少。ESD有3个显著的优点：①可以一次性切除较大范围的病灶；②可以提供完整的标本，利于病理医师对病变部位是否完全切除（深度和广度），局部淋巴结或脉管转移等情况进行分析，评估患者的预后，并决定是否需要追加外科手术[7]。③降低了肿瘤的局部遗残率及术后再发率。但是ESD技术难度较高，手术并发症如出血、穿孔率较高，且手术时间较长。尽管如此，我院慎重应用ESD切除消化道黏膜肿瘤13例。我们的体会：①严格掌握适应证，可先选较小病灶，如2.0 cm以下，在没有超声内镜的条件下，消化道黏膜下肿物用活检钳触之有活动感方行ESD。②并发症的预防及处理：ESD的主要并发症之一是出血，本研究中有3例患者术中出血较多，经积极处理控制。

对于出血的预防有几点建议：①预防性止血：预防性止血比出血后止血更重要，因为一旦出血则会影响操作视野。在剥离过程中，随着黏膜下层的暴露，一旦发现血管，建议积极处理，小血管可直接用IT刀电凝处理，而较大血管可用热活检钳烧灼。②术中止血：术中一旦发现出血，需积极处理，不可盲目操作，必要时终止手术。术中少量渗血可直接用2%的冰去甲肾上腺素溶液冲洗，对血管性出血可用IT刀或热活检钳治疗，在操作未完成前，尽量避免金属钛夹止血，可能会影响下一步操作。③迟发性出血的预防：当病灶被完整剥离后，创面上所有可见的小血管，均使用氩离子血浆凝固术（argon plasma coagulation，APC）或热活检钳烧灼，出血明显者使用金属止血夹，创面较大者使用金属夹夹闭创面，达到术中止血及预防术后出血及目的[8]。术后静脉滴注止血药及抑酸药物，可达到预防术后出血的目的。穿孔是ESD最为严重的并发症，文献报道食管ESD合并穿孔达到3.9%[9]，胃ESD合并穿孔达到3.56%[10]，十二指肠ESD合并穿孔达到22.22%[11]，姚礼庆等[12]的研究中ESD穿孔发生率为11.4%（4/35）。本组未有穿孔发生，可能与本院刚开展ESD技术，对病患选择相对较保守有关。

穿孔的预防应注意：①术前应行超声内镜检查，了解病灶深度、大小及来源，固有肌层的病灶穿孔可能性大；②术中始终保持操作视野清晰；③治疗过程中及时进行黏膜下注射；④在剥离过程中始终保持刀与肌层的平行。虽然有报道用金属夹闭裂孔而免于外科修补手术[13]，但较大裂孔应随时转外科。⑤因我院ESD刚开展，术前应积极争取内镜护士及外科医师密切配合，避免不必要的纠纷。⑥手术困难者，特别是胃底或胃壁外大病灶剥离后，穿孔无法修补及大出血无法镜下止血者，应立即停止手术，转外科治疗。故开展黏膜下剥离术（ESD）应非常慎重。

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1671-8194（2014）11-0096-02