老年社区获得性肺炎的中西医诊治进展

杨 迎

（上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心，上海 200233）

老年社区获得性肺炎的中西医诊治进展

杨 迎

（上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心，上海 200233）

老年社区；获得性肺炎；诊治进展

社区获得性肺炎[1]（community acquired pneumonia，CAP）定义 为在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包含具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎，根据临床表现不同分为典型肺炎和非典型肺炎。CAP被认为严重影响老年人健康的疾病之一，是一种常见病，多发病，CAP每年的发病率在1%～12%[2]。据调查报道[3]，在美国每年约有CAP患者300万～560万，其中需住院治疗患者100万，平均病死率8.8%～15.8%，已成为美国的第7大死亡原因。据估计我国每年约有CAP患者250万[4]。随着社会人口逐渐老龄化，老年人全身免疫功能和呼吸防御功能明显下降，逐渐暴露出各系统慢性疾病，并且病原体变异和多种抗生素耐药率上升，该病的临床诊治已面临着许多难题，为此，本文就CAP目前中西医诊断治疗做一综述。

1 老年社区获得性肺炎的危险因素

1.1 组织器官退变，免疫力低下

随着年龄的增长，人体组织器官功能逐渐减退，而呼吸系统形态结构的退变使呼吸功能减退，随之带来的是呼吸防御功能和免疫防御功能明显下降，因此肺炎发生率逐年升高。有资料显示[5]，因重度CAP入住重症监护病房的患者，超过65岁患者占60.9%，分析显示免疫功能衰退是老年社区获得性肺炎患病率、病死率较高的重要原因之一。

1.2 罹患多种慢性疾病

据席学莉等[6]报道超过半数的老年人存在着呼吸系统的基础疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管阻塞性肺气肿、肺纤维化及肺结核等，并且多数伴有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、脑出血、肿瘤等肺外各系统常见老年疾病。而以上各种慢性病又是导致老年社区获得性肺炎病死率增加的高危因素。

1.3 吸入因素

据Leibovita等[7]报道显示老年社区获得性肺炎（CAP）患者中因为吸入因素导致CAP的为71%，而对照组为10%，两组具有明显差异，认为吸入因素为老年CAP高危因素之一。主要是因为老年人呼吸功能减退或受抑制，并且大多发生在睡眠或进食中，难以防范，这也是导致老年社区获得性肺炎难治的原因。

1.4 其他因素

吸烟、酗酒、长期卧床、创伤、长期使用某种药物（如糖皮质激素、抗肿瘤化疗药物等）、营养不良等情况，均是增加老年患者易感CAP的危险因素。

2 老年社区获得性肺炎致病菌研究概况

谢家政等[8]从老年CAP患者痰标本分离出108株病原菌，结果显示，革兰阴性杆菌达63株（占58.3%），鲍曼不动杆菌10株（占10.1%）。田华等[9]从住院老年肺炎患者分离出的291株病原菌，结果显示，革兰阴性杆菌达202株，占69.4%，其中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌所占比例较高，嗜麦芽窄食假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌比例较少。由此可以看出，在我国老年CAP患者病原菌中，革兰阴性杆菌占最大比例。白庆瑞报道[10]显示对我国老年CAP患者值得关注的是许多条件致病菌（如嗜麦芽窄食假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌）的分离率有所增加，可能成为常见病原菌。

3 老年社区获得性肺炎的诊断

老年社区获得性肺炎诊断标准参照我国2006年由中华医学会呼吸分会组织制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[11]，但应注意2点：①胸部X线或CT缺乏特异性表现，Syrjala 等研究发现，对于胸片阴性而临床高度怀疑为CAP的患者如果再行高分辨率胸部CT检查，有相当一部分可以发现确实存在肺部浸润性改变；②痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染，因此痰培养检查价值有限，但因其检查便利仍可作为评估致病菌的重要方法，要求所留标本必须为合格标本，因为痰标本质量好坏，直接影响细菌的分离率和结果解释。

4 老年社区获得性肺炎的治疗进展

总的治疗原则：老年社区获得性肺炎一旦明确诊断应立即住院治疗，治疗遵循“早期足量，强效广谱，安全低毒”的用药原则，对于抗菌药物的选择《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》都有详述。

4.1 一般支持治疗

患者应卧床休息，注意补充足够的蛋白质、热量、维生素，保证水分的足量摄入，维持水、电解质及酸碱平衡。

4.2 老年CAP经验性选用抗生素原则

抗感染是治疗肺炎的最主要环节，老年获得性肺炎的抗菌治疗包括经验型治疗及抗病原体治疗。经验性治疗主要指根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，以及患者的年龄、有无基础性疾病、疾病的严重程度等选择尽可能覆盖所有致病菌的抗生素，因为起始抗生素治疗是否正确、是否及时、是否适量是决定预后的关键因素。在就诊8 h内开始应用抗菌药物治疗，可明显降低老年社区获得性肺炎患者30 d内的病死率，8 h后，每延长1 h患者病死率都会增加。待病情稳定或根据呼吸道、肺组织标本的培养结果和药物敏感试验结果回报后再调整抗生素进行针对性治疗，或降阶梯治疗，以提高疗效，缩短住院时间，降低病死率。

4.3 降阶梯治疗

“降阶梯治疗”（de-escalationtherapy）包括2个阶段：第一阶段使用广谱抗生素进行经验性治疗，即一旦确诊，就应尽快使用高效广谱抗生素进行治疗，以改善预后（降低病死率、防止多脏器功能衰竭、缩短住院时间）；第二阶段降级使用相对窄谱的抗生素，即治疗一段时间（如24～72 h）后，待病情稳定或者获得最初病原学培养和细菌敏感性试验结果，就应换用窄谱抗生素或停止治疗以减少病原菌的耐药发生。

4.4 序贯治疗

序贯治疗又称“转换治疗”，指使用药物治疗疾病时，初期采用静脉注射给药2～3 d，待病情基本稳定或改善后，改为口服药物继续治疗，是20世纪80年代由美欧学者提出的一种新的治疗方法。而目前序贯治疗在老年社区获得性肺炎患者治疗中的作用也越来越受到重视。老年CAP的抗生素序贯治疗是指老年CAP患者经过一段时间抗生素静脉给药治疗，一旦临床症状好转，能够吞咽药物，且在消化系统功能正常的情况下，则可改为抗菌谱基本相同的抗生素口服继续治疗。

4.5 重视和提高老年社区获得性肺炎住院患者的病原学培养和细菌敏感性试验的诊断水平，以及早针对性治疗，改善预后。

4.6 对于重症老年社区获得性肺炎，除有效抗菌药物治疗外，还应加强呼吸道分泌物引流及营养支持等一般治疗。

5 中医对老年CAP诊治的进展

5.1 老年CAP的中医学认识

我国传统医学很早就有与“肺炎”相关的记载。如《素问·刺热篇》曰：“肺热病者，先淅然，厥起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒”。《温热经纬·外感温病篇》说：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风，或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴”。相关研究者根据“肺炎”发病症状分析，其与中医学“咳嗽”、“喘证”、“风温肺热”等病证范畴相符。总的来说，其病变部位主要在肺，痰热瘀毒互阻，致肺脏功能失常是其发病机制。

5.2 老年社区获得性肺炎的中医辩证治疗

老年人由于年老体衰，五脏皆虚，免疫功能低下，基础疾病多等，易发生各种疾病，各位学者对老年肺炎的治疗方法各执己见，均从辨证、立法、选方、用药上进行了大量的临床及实验对比研究，提出自己的治疗方法。

5.2.1 中医内治法

李建生将老年人肺炎分为燥热伤肺型、风热犯肺型、肺胃热甚型、暑热伤肺型、气阴两虚型、痰热壅肺型、邪陷心包型、邪陷正脱型等9个证型进行辩证论治。周福梅按温病的卫、气、营、血4个阶段进行辨证治疗，将老年人肺炎分风温犯肺型、肺胃阴伤型、肺热壅盛型、正虚欲脱型等4型。龚婕宁等通过动物实验发现病毒性肺热证家兔模型呼吸系统免疫功能降低，同时存在血液黏度增高及血液循环障碍的表现。研究结果提示肺热证存在血络瘀阻倾向，从而提出清肺兼活血法为肺热证基本治疗大法。

5.2.2 中医外治疗法

①李永胜等以痰热清注射液雾化吸人辅助治疗肺炎进行临床观察。结果显示痰热清注射液雾化吸人辅助治疗组治愈率50%，对照组治愈率30%，两组疗效比较存在显著差异性。②卢友兰等用自拟安肺排毒汤直肠滴注保留灌肠，联合西药治疗老年肺部感染患者共34例，结果取得较好的临床疗效。③甘富容等以传统针刺手法治疗肺炎患者24例，有效率达到87.5%。罗素珍针对123例肺热咳嗽患者，取定喘穴、肺俞穴以鱼腥草注射液进行穴位注射，结果痊愈87.8%，好转12.2%，有效率高达100%。

6 小 结

综上所述，近年来，国内外专家从不同角度对老年社区获得性肺炎的病因、病机等方面进行研究探讨，已制定了较全面的诊疗方案，但老年社区获得性肺炎的病死率并无显著下降。因此，为增加临床疗效，相关工作人员提出老年社区获得性肺炎的治疗就不仅要在控制感染和支持治疗的基础上，从机体、细菌和药物三角关系中，开辟新的治疗途径。对于老年性社区获得性肺炎，尤其是中、重度老年CAP，还应采用中西医结合方法诊治以期提高老年社区获得性肺炎的治愈率，降低病死率[12]。

[1] 中华医学会呼吸病分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):15-19.

[2] MacFarlance JT.Community-acquired Pneumonia[J].Br J Dis Ch est,1987,811(2):116-127; Foy HM,Cooney MK,Allanl I,et al.Rates of pneumonia during influenza epidemics in Seattle,1964 to 1975[J].JAMA,1979,241(3):253-258.

[3] Thomas J.The Treatment of Commuity Aequired Pneumonia[J]. Infect Dis Clinpract,2004,12(Suppl 2):s6-s9.

[4] 苏欣,施毅,宋勇.社区获得性肺炎病原体流行病学、耐药性及诊断研究进展[J].中国呼吸与危重监护杂志,2005,4(4):321-323.

[5] 林凤如.老年人肺炎的病理学特点[J].中华老年医学杂志,2005,4(10):788-789.

[6] 席学莉,董亚琼.老年社区获得性肺炎183例临床分析[J].临床肺科杂志,2009,14(10):1352

[7] Leibovita A,Plotnikov G,Haobot B,et al.Pathogenic colonization of oral Frail elderly patients fed by nasogastric tube or percutaneous enterogastric tube[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2003,58(1):52-55.

[8] 谢家政,李小宁,刘文惠.老年肺炎的临床特点及病原学分析[J].中国微生态杂志,2009,21(8):751-757.

[9] 田华,尚旭明.老年肺炎患者病原菌的分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2009,19(15):2051-2053.

[10] 白庆瑞,郑松柏,许宾,等.上海市社区获得性肺炎住院患者致病菌及耐药性分析[J].中国初级卫生保健,2006,20(3):22-24.

[11] 中华医学会呼吸 病分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):15-19.

[12] 李胜利,黄文杰.重症社区获得性肺炎诊治进展[J].广东医学,2006,27(3):303.

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1671-8194（2014）11-0050-03