糊状饮食对中度吞咽障碍老年患者营养状态及吞咽功能的影响

李 敏，王 峥，韩维嘉，贺敏霞，方雅珍

（复旦大学附属华东医院 老年科，上海 200040）

吞咽障碍是许多疾病的并发症，在脑卒中、痴呆、帕金森病患者中的发病率分别为37%～78%[1]，＞50%[2]，94%[3]；Ney 等[4]认为其还与年龄相关，无严重疾病影响的老年人吞咽障碍发生率也会随年龄的增长而增加。对于严重吞咽障碍患者必须给予管饲等胃肠内或胃肠外营养，对于轻度吞咽障碍患者应尽量经口进食；而对于中度吞咽障碍患者究竟是选取经口喂养还是鼻饲喂养，目前尚未达成共识[5-6]。管饲后自我形象的改变及对预后的悲哀，给老年患者生理、心理及预后带来消极影响；还可能造成咽、腭、舌肌的废用性萎缩，使患者尚保留的部分吞咽功能退化[7]，导致终身带管。近年来，伴随老龄化人口的不断增加，人们重新认识到经口进食是作为人生存的权利之一，20世纪90年代以来，以美国、日本为中心展开了维持或尽量让患者经口进食的临床医学研究[8]。帮助老年患者安全进食需要专业的护理知识和技能[9]，国内摄食-吞咽障碍康复工作开展得较晚[10-11]，故成立多学科团队小组对老年吞咽障碍患者进行吞咽功能评估及安全进食宣教和训练，选择适宜的食物适当加工，使患者易于进食，获得必需的营养素，对于维持老年患者正常的生理功能就尤为重要。我院是三级甲等综合性医院，以老年科为特色，主要收治离、退休干部，笔者将糊状饮食用于老年中度吞咽障碍患者，能较好改善其营养状态及吞咽功能，现报道如下。

1 对象

选择2011年3月—2012年9月在本院长期住院经口进食的老年患者，入选标准：经标准吞咽功能评估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)[12]筛选存在吞咽障碍者；才藤氏吞咽障碍评价法[13]评估为中度吞咽障碍患者 （分为7级，7级为正常，6级为轻度吞咽障碍，3～5级为中度吞咽障碍，1～2级为重度吞咽障碍）；基础疾病处于稳定期。排除标准：重度营养不良；肺部感染和消化道疾病等急性期。共61患者符合研究纳入排除标准，其中20例签署知情同意书，自愿采用糊状饮食，纳入观察组，其中男16例，女4例，年龄 73～100（89.75±5.07）岁，基础疾病：冠心病 18例，高血压病20例，心功能不全15例，慢性阻塞性肺疾病7例，呼吸衰竭3例，脑功能减退13例，脑卒中12例，帕金森病1例，糖尿病6例；才藤氏吞咽障碍评价3级9例，4级9例，5级2例。在符合入选标准的患者中，按照配对原则另选20例作为对照组，男17 例，女 3 例，年龄 74～99（89.50±4.94）岁，基础疾病：冠心病18例，高血压病17例，心功能不全13例，慢性阻塞性肺疾病5例，呼吸衰竭1例，脑功能减退8例，脑卒中14例，帕金森病1例，糖尿病6例；才藤氏吞咽障碍评价3级7例，4级9例，5级4例。两组患者年龄、性别、基础疾病、吞咽障碍情况等方面经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

2 方法

2.1 干预方法 两组患者均在多学科团队小组指导下进行吞咽功能评估及安全进食宣教和训练，观察组进食全糊状饮食，对照组兼顾患者喜好按常规进食，方法如下。

2.1.1 成立多学科团队小组 本研究小组成员包括2名康复主管技师，1名主任营养师，10名护师以上责任护士。（1）小组成员培训：由康复主管技师和主任营养师对小组成员进行SSA评定、吞咽障碍评定及相关知识的培训。（2）制作《老年进食安全指导》手册：参照马荫楠[14]编译的《老年人的基础护理及技术》，防止因不正确的进食方式而导致的误吸。内容包括：进食环境，进食工具，吞咽姿势和食物的调整以及自行进食和喂食的方法，呛咳处理，海姆里斯急救法[15]等。（3）明确分工，相互配合：护士筛查确认患者有吞咽障碍后通知康复技师作进一步吞咽障碍的评价，召开病例讨论会并邀请患者家属参与，康复技师根据吞咽功能状况，决定相应的吞咽功能训练、进食的姿势、体位等，交待有关注意事项及安全进食问题；营养师负责营养管理和指导，确定食物种类、性状及量；医生进行疾病的评估，临床治疗方针的总结和决定；护士的职责是做好患者口腔清洁及安全进食宣教，辅助患者进食和家属指导，评估摄食状态（进食方法、进食速度、进食量、是否存在呛咳等），发现异常及时汇报医生及康复技师，给予重新评估。家属做好精神支持及非治疗期间的观察。

2.1.2 食物制备

2.1.2.1 观察组 容易吞咽的食物特点为密度均匀、粘性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留。考虑到我国以居家养老为主，膳食安排应是长期的和可持续进行的，便于患者出院后家庭制作，因此根据营养师的建议自制全糊饮食。观察组的饮食方案由主任营养师制定，医院营养科统一配餐，餐前将食物展示给患者同时告知原料、名称、烹饪方法等提高其食欲，然后把所有食物（包括主食、蔬菜、肉类、汤等）去骨后倒在食品粉碎机中，制成糊状，由患者自行进食或喂食。由经过培训的护士依据美国2002年饮食协会制定的国际吞咽障碍饮食指南[16]制成类似蜂蜜稠度的糊状食物。进食液体、水和磨成粉状的口服药，按150 mL水加凝固剂（雀巢公司生产的立摄适快凝宝）2 g制成糊状。

2.1.2.2 对照组 根据患者吞咽状况，由同一位营养师制定饮食方案，医院营养科统一配餐，确保能量、食物种类与观察组一致。兼顾患者的口味、意愿，进食半固体软食、浓流质、部分糊状饮食或将大块及长纤维食物切成若干小块[17-18]，自行进食或喂食。

2.2 观察指标

2.2.1 进食情况 采用24 h膳食回顾法收集两组患者食物摄入情况。入组后先连续记录3 d的饮食作为基线资料，包括食用过的每一种食物及份量，并估算每人每日的油、盐摄入量，以g为计量单位。干预第88、第89、第90天再次收集饮食情况，利用复旦大学公共卫生学院与华东医院共同开发的营养分析软件SY2.0进行各个营养素摄入的分析。

2.2.2 营养状况 收集两组患者干预前1 d和干预后第91天的体质量指数、血红蛋白和血清白蛋白进行营养状况评价[19]。

2.2.3 吞咽障碍程度 分别于干预前1 d和干预第91天用才藤氏吞咽障碍评价法评估两组患者吞咽障碍程度。7级：摄食吞咽没有困难；6级：摄食有必要改变食物形态，口腔残留少，不误咽；5级：吞咽时口腔有中度或重度障碍，需改变咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提示，没有误咽；4级：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或每口的量，调整和咽下代偿后可以充分防止误咽；3级：有水的误咽，使用误咽防止法不能控制，改变食物形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食的能量不充分；2级：改变食物形态没有效果，水和营养素基本由静脉供给；1级：唾液产生误咽，有必要进行持续静脉营养。

2.3 统计学方法 用SPSS 20.0对数据进行处理，计量资料以（±S）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；两组患者吞咽障碍程度比较采用秩和检验。

3 结果

3.1 两组患者干预前后部分营养素摄入情况的比较见表1

表1 两组患者干预前后部分营养素摄入情况的比较（±S）

表1 两组患者干预前后部分营养素摄入情况的比较（±S）

干预前干预后观察组（n=20） 对照组（n=20） 观察组（n=20） 对照组（n=20）热能（kJ） 4005.51±895.22 4160.42±1607.65 0.176 0.912 5478.26±1006.55 3971.64±1090.49 78.041 0.000蛋白质（g） 44.32±15.10 43.98±16.33 0.055 0.983 67.41±14.04 43.26±14.74 112.570 0.000膳食纤维（g） 3.14±1.19 3.18±1.69 1.208 0.313 4.91±1.54 3.26±1.56 45.490 0.000钙（mg） 311.90±86.67 317.35±137.99 0.049 0.985 438.15±108.78 307.91±98.45 63.044 0.000铁（mg） 12.24±8.70 9.18±4.33 0.752 0.540 15.64±18.99 9.36±10.87 6.573 0.011锌（mg） 5.35±1.74 5.08±1.37 0.103 0.958 9.08±2.66 5.50±1.98 93.084 0.000维生素 A（μg） 338.65±432.15 325.20±182.19 0.881 0.455 469.85±399.74 324.27±291.89 6.928 0.009维生素 E（mg） 24.95±5.88 26.21±7.19 0.320 0.811 30.38±4.97 24.64±5.89 51.774 0.000维生素 B1（mg） 0.44±0.19 0.40±0.22 0.108 0.955 0.64±0.21 0.42±0.23 42.733 0.000维生素 B2（mg） 0.80±0.32 0.88±0.32 0.650 0.585 1.15±0.37 0.83±0.33 34.246 0.000维生素 C（mg） 38.95±16.28 48.71±14.45 0.768 0.382 59.14±22.65 39.35±19.86 34.522 0.000营养素t P t P

由表1可见:干预前两组患者的营养素摄入量差异无统计学意义（P＞0.05）,干预90 d后观察组的各营养素摄入量均高于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 两组患者干预前后营养状况的比较见表2

表2 两组患者干预前后营养状况的比较（±S）

表2 两组患者干预前后营养状况的比较（±S）

体质量指数 血红蛋白（g/L） 血清白蛋白（g/L）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 20 24.00±4.01 24.71±3.60 115.15±14.45 123.61±11.10 36.70±2.05 39.80±3.38对照组 20 24.36±4.31 23.64±4.63 117.67±13.98 115.31±12.97 37.25±2.68 34.45±2.37 t 0.267 0.816 0.560 2.175 0.695 5.793 P 0.791 0.419 0.579 0.036 0.491 0.001组别 n

由表2可见：干预前两组患者的营养状况差异无统计学意义（P＞0.05），干预90 d后观察组的血红蛋白和血清白蛋白高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 两组患者干预前后吞咽障碍程度的比较见表3

表3 两组患者干预前后吞咽障碍程度的比较（例，%）

由表3可见：干预前两组患者吞咽障碍程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预 90 d后观察组吞咽障碍程度较轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨论

4.1 糊状饮食对老年中度吞咽障碍患者营养状况的影响 吞咽障碍患者营养不良发生率高达40.3%，饮食调整被公认是一种常用而重要的干预手段[20-24]。文献报道[25]，吞咽障碍患者摄入粘度低于和高于蜂蜜的食物与蜂蜜相似粘度食物比较，误吸率明显升高。本研究发现，观察组有78%的患者能将三餐食物全部吃完，对照组仅为23%，进食量的增加是由于糊状食物密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形、不在黏膜上残留，有利于吞咽。干预后，观察组热能较干预前提高了36.77%，蛋白质、膳食纤维、微量元素、维生素等营养素的摄入量均有提高，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。笔者认为，用食品粉碎机制作食物，消除了老年患者因咀嚼障碍导致的对食物品种的限制，增加了饮食的多样化，达到营养平衡；吞咽障碍患者进食液体时发生误吸者高达93%[26]，给患者带来进食恐惧感，减少进食液体量，导致脱水，而脱水又会致口腔内缺乏足够的唾液，咀嚼更困难，食物不容易形成食团，需多次吞咽，更加重了吞咽障碍症状。本研究将液体用凝固剂制成糊状，在避免呛咳和误吸的同时，防止脱水症状。观察组有6例反映便秘有所改善，考虑与水份和膳食纤维摄入增加有关；糊状食物也减轻了胃部的负担，有利于消化和吸收。干预后观察组血红蛋白和血清白蛋白水平出现了上升，与对照组比较有统计学意义（P＜0.05），说明糊状饮食能改善老年中度吞咽障碍患者的营养状况。

4.2 糊状饮食对老年中度吞咽障碍患者吞咽功能的影响 Vivanti等[27]认为，合适的食物形态不仅可以补充患者所需的营养，还可以增强患者恢复吞咽功能的信心。本研究发现，干预前患者进食时间平均为24 min，其中11例需40 min以上。干预后观察组进食时间缩短为15～20 min，口咽部的残留物明显减少，这与糊状饮食不需咀嚼，方便吞咽有关。本研究还显示，干预90 d月后观察组吞咽障碍级数有1例从3级上升到4级，无下降；对照组有5例下降，其中有2例分别于第45天和76天时出现吞咽障碍程度加重，从3级下降至2级，中断进食，予鼻饲，这说明糊状食物经口进食能延缓中度吞咽障碍的进展。国外文献报道[28]卒中6个月后有34%的患者能恢复正常进食，但老年患者因疾病及生理退化而造成的吞咽障碍通常是长期存在并循序渐进地发展。不恰当的限制经口进食不但加重老人的心理压力，而且鼻饲有不舒适性，其周期性拔除和安置增加吸入性肺炎及心律失常的风险[29]。吞咽动作本身就是锻炼吞咽功能的极佳练习方式，因此通过饮食调整，每天能够进行一定程度的吞咽活动，对改善老年患者的吞咽功能也有重要的意义[11]。

4.3 老年中度吞咽障碍患者实施糊状饮食的注意事项 简单的制作方法有助于提高进食糊状饮食的依从性，本研究观察组无中途退出者，但有患者认为混合状糊状食物影响感官，建议可以将不同食物分开打碎、放置，增加进食的乐趣。另外，护士需熟练掌握标准吞咽功能评估量表和才藤氏吞咽障碍评价法，筛选出适合进行糊状饮食的人群，并积极做好住院期间的健康教育，以避免增加出院后居家喂食的风险。

综上所述，糊状饮食可改善老年中度吞咽障碍患者的营养状况，也可延缓吞咽障碍的进展，在社区和家庭也简单易行，是便于推广的方法。

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