48例断指再植患者的围术期护理措施分析

2014-01-24段爱红

中国医药指南 2014年4期

关键词：指腹断指危象

段爱红

(新乡医学院第三附属医院骨外科，河南新乡 453000)

48例断指再植患者的围术期护理措施分析

段爱红

(新乡医学院第三附属医院骨外科，河南新乡 453000)

目的探讨断指再植患者围术期护理措施。方法 2011年8月至2013年8月收治断指再植患者48例围术期护理措施进行分析。结果 48例断指再植患者，再植成活46例，失败2例。其中失败2例(绞压伤1例、压砸伤1例)。结论断指再植患者围手术期护理，通过心理疏导、情志护理，病室环境控制，再植指体局部护理，严格执行医嘱与积极术后功能锻炼，成功率95.8 %，提高了再植指体成活率。

断指再植术；围手术期；护理

断肢（指）再植是指失去血液供应的离断肢体，通过骨科与显微外科手术重建其血液循环使肢（指）体获得再生的手术。由于手指属于末梢循环，血管细、血管壁薄，吻合难度大，技术要求高，术后易受各种刺激致血管痉挛出现并发症[1]。所以，精心护理是提高断指再植成活率的关键。

1 临床资料

1.1 一般资料

2011年8月至2013年8月收治断指再植患者48例，76处断指，其中切割伤12例，电锯伤5例，压砸伤28例，撕脱伤3例；男性38例，女性10例；年龄15～63岁，平均年龄31.27岁。

1.2 护理措施

1.2.1 术前评估

评估指体离断程度、时间，了解创面是否整齐、创面污染程度；评估离断指体处理与存放是否恰当。

1.2.2 妥善保存断指

将断指以干燥冷藏保存[2]。方法：断指用无菌纱布或干净布包裹3～5层，装入塑料袋内，袋口扎紧，防止冰水进入，再将塑料袋袋口向上放入冰瓶，温度保持在2～4 ℃。勿将断指浸泡在任何液体（如酒精、生理盐水、抗生素药水等），否则时间过久可致组织水肿及坏死，断指失去再植存活可能，降低再植指体的成活率。

1.2.3 疼痛评估

疼痛使局部血管痉挛，影响血液循环，应及时、准确评估疼痛部位、性质、持续时间及NRS评分，遵医嘱静脉用药，跟踪评价、记录，达到最佳止痛效果，为手术创造必备条件。

1.2.4 心理疏导

患者均为外伤、急诊入院，且年轻力壮，发病突然，求治心切。指体的疼痛、出血、残缺，过分担心预后和功能恢复，恐惧感与焦虑感剧增，及时与患者沟通，有效心理疏导，据病情、年龄、接受程度配合医师讲解手术必要性、手术方法及术中配合，消除焦虑、恐惧心理，为手术成功创造良好心理条件。

1.2.5 情志护理

资深专家亲自手术，为患者增加信心、信任感；护理人员周到服务、耐心解释、亲切安抚，介绍我科成功手术案例[3]，鼓励患者，树立信心，积极主动配合医师，在最佳心理状态下接受治疗和护理。

1.2.6 病室环境

安置在离护士站近的病房，便于及时观察病情，处理突发情况；单间入住，利于消毒隔离，防止交叉感染。病室内安静、整洁、舒适、安全，室温保持在，22～26 ℃，湿度保持在50 %～60 %，房间内定时通风，紫外线消毒2次/日，减少陪护，谢绝探视。严禁吸烟、喝酒，禁止使用蚊香、空气清新剂等。

1.2.7 术后体位护理

术后绝对卧床休息7～14 d，抬高患肢，略高于心脏水平5～10 cm，不宜过高或过低，过高可影响动脉血供应，过低可使静脉回流受阻。

1.2.8 持续灯烤

术后患指持续鹅颈灯灯烤40～60 W，一般需7～10 d，灯烤距离为33～50 cm，使患指处于温暖环境，改善微循环，防止血管痉挛，利于断指成活。密切注意的是：出现动脉危象时降低灯烤距离；静脉危象时，调高灯烤距离或关闭。

1.2.9 患指观察

术后严密观察末梢循环q1h，包括：指体的色泽、指体温度、指腹张力、毛细血管回流情况，警惕血管危象发生。夜间血管危象发生率高，是由于迷走神经兴奋，小血管处于收缩状态，容易发生痉挛所致[3,4]，因此夜班护士加强责任心、重点护理、密切观察病情尤其重要。

1.2.9.1 指体颜色

正常指体指腹色泽红润或与健侧一致。如指体颜色变白且指腹张力降低，表示断指血管痉挛或栓塞；如指体由红润转为暗紫色且指腹张力变大，说明静脉回流障碍。

1.2.9.2 指体温度

术后皮温低，一般在3 h内恢复，断指再植后局部皮肤的温度为33～35 ℃，与健指温度基本相同或低于1～2 ℃，测量时要定位、定时、定压、定序。如过低则表示指体血运障碍，及时处理。

1.2.9.3 指腹张力

术后均出现轻微肿胀，但皮纹存在。如张力过大、肿胀明显、皮纹消失且指体的颜色发紫，表明静脉回流障碍，如指腹张力低、肿胀减轻且指体的颜色苍白，说明动脉血供障碍。

1.2.9.4 毛细血管回流测定

是临床鉴别血管痉挛和栓塞的重要指标。正常情况下，用手指或棉签按压指皮或指甲，1～2 s内毛细血管迅速充盈，血管栓塞时，毛细血管回流受阻，指体呈苍白色。

1.2.10 伤口观察

术后严密观察局部敷料渗出情况，无特殊情况下不必换药，若有少量持续渗出，示凝血功能差，应减少抗凝药物剂量，禁止使用止血药物；如大量出血，表明血管吻合口破裂，及时告知医师，立即行手术探查。

1.2.11 正确执行医嘱

及时、正确执行医嘱是保证术后用药的关键。“三抗”药物应用时要严遵医嘱，剂量准确，现配先用，以防影响药效，执行时严格执行查对制度及无菌操作。

1.2.11.1 抗感染药物

预防感染主要措施是严格无菌操作、彻底清创，术前术中应用广谱抗生素，保持恒定血药浓度，严格按照药物半衰期给药。经常做渗出液细菌培养及药物敏感试验，以提示有效抗生素应用。

1.2.11.2 抗血栓形成药物

术后根据损伤情况及患者体质，遵医嘱0.9 %氯化钠注射液360 mL+低分子肝素钠12500 u 24 h内以15 mL/h输液泵持续泵入，口服肠溶阿斯匹林及潘生丁各25 mg tid，一般5～7 d，监测血常规、凝血四项，观察局部渗出、有无鼻衄、黑便及全身出血情况，出现黑便及女性月经量过多时及时报告医师，调整用药。

1.2.11.3 抗血管痉挛药物

遵医嘱肌内注射罂粟碱30 mg q8h，654～210 mg静脉滴注，及时记录，观察用药效果。

1.2.12 功能锻炼

制定功能锻炼计划，鼓励患者以早期、主动、循序渐进活动为原则：术后2周对关节做轻微被动活动；3周开始有意识的抓、握、捏及夹、屈曲、对掌、对指活动，每日3～5次，每次10～20 min。幅度由小到大，次数由少到多，逐渐增加强度。在训练过程中，观察指体的功能恢复情况，及时修订康复计划。一般3个月后恢复正常生活与劳动，重返社会。