中西医结合治疗输尿管结石550例

陈建军

（山东省章丘市中医医院，250200）

泌尿系结石较为多见，而输尿管结石在泌尿系结石中占33%～54%。目前对输尿管结石治疗的方法较多，效果不同。随着技术及设备的不断更新，微创技术在输尿管结石治疗中得到广泛应用，加之术后应用中药辅助治疗，取得显著效果，现总结如下。

一般资料

本组550例 患 者，男 性321例，女 性229例；年 龄18～79岁；病程最长8年，最短1h；左侧295例，右侧234例，双侧21例。结石分类：结石横径＜0.6cm，病程少于4周者（Ⅰ类结石）105例；病程大于4周，或结石横径大于0.6cm，肾脏轻中度积水，且结石位于输尿管上段者（Ⅱa类结石）85例；病程大于4周，或横径大于0.6cm，肾脏轻中度积水，且结石位于输尿管中下段（Ⅱb类结石）322例；结石无论大小合并以下情况：肾脏重度积水或组织包裹结石，或多次ESWL治疗无效，或合并输尿管狭窄（Ⅲ类结石）38例。

治疗方法

1.对于Ⅰ类结石患者及Ⅱa类结石患者给予中药及ESWL治疗。中药处方组成：金钱草30g，海金沙20g，鸡内金20g，车前子（包煎）15g，萹蓄1 5g，瞿麦15g，石韦20g，灯芯草3g，地龙15g，黄芪15g，枸杞子15g，生甘草6g。每日1剂，加水600ml，煎服300ml，再煎服1次，将2次药液混合，早晚分服。ESWL每次冲击次数2 000～2 500次，工作电压11～13kV。

2.对于部分Ⅱa级及Ⅱb、Ⅲ类结石患者行输尿管镜下碎石取石，采用wolf输尿管镜及EMS气压弹道碎石机或75 W钬激光。在连续硬膜外麻醉下，一助手在结石位置上端按压输尿管走行区，以防结石上移，术者经尿道由输尿管口进入输尿管镜至结石部位，将气压弹道探针或钬激光光纤对准结石将结石粉碎，较大结石用套石篮取出，对术后少许残石者再辅以中药治疗，术后常规放置双J管3～4周。

治疗结果

本组行中药及ESWL 190例（34.5%），其中Ⅰ类结石3个月内结石排净率97.2%（102／105），3例失访。Ⅱa类结石3个月内结石排净率85.9%（73／85），病情加重，转输尿管镜下碎石10例，2例转院治疗。行输尿管镜下治疗352例，一次性粉碎；因输尿管狭窄转开放手术6例，成功率97.8%；1例因病人特别肥胖，按压效果差，结石上移至肾脏；开放手术7例，全部成功取出结石。

讨论

输尿管结石是泌尿外科的常见病、多发病。中医中药可以促进较小结石经尿道排出。中医学认为，泌尿系结石属于“石淋”范畴，多为进食肥甘油腻之食，或肾虚致湿热蕴结下焦，日久则尿液受湿热煎熬，以致浓浊凝结为结石，根据患者疼痛的性质及结合辅助检查，可以确诊。但对于结石的分类至今尚无统一的标准，国内学者张国强等针对临床需要，将输尿管结石根据结石大小、肾积水的情况，结石停留时间及病变的综合分析，将结石分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。我院根据临床实际情况，认为此标准较为实用。

输尿管结石治疗原则是祛除结石，解除梗阻，保护肾功能。治疗方法主要包括中药排石、ESWL、输尿管镜下碎石和开放性手术取石。输尿管结石的分类是决定结石处理方法的重要依据。对于Ⅰ类、Ⅱa类及术后残石，均应用中药排石及ESWL治疗。中药方中金钱草清利湿热、利尿排石；海金沙功善通利水道；鸡内金善于消石磨积；车前子、萹蓄、石韦清热解毒，利水通湿；地龙、灯芯草能扩张输尿管，有利于结石排出；黄芪、枸杞子有利于溶石排石；甘草调和诸药。应用ESWL能将较大的结石碎成小结石，有利于结石排出。输尿管结石伴急性肾绞痛者可首选ESWL减轻疼痛，改善梗阻。对于部分Ⅱa及Ⅱb、Ⅲ类结石，首选输尿管镜下碎石，输尿管镜下碎石以令人瞩目的方式不断改变着输尿管结石的治疗方法，在全球泌尿外科治疗中得到广泛应用，尤其对中下段输尿管结石，被认为是一种在麻醉下进行的能够“一步到位”的有效治疗方法。有文献报道有95%～100%患者行单次输尿管镜治疗就获得成功。但仍有部分患者因术中进镜过程中结石位置上移而致手术失败。我院近几年在输尿管镜下微创治疗输尿管结石的基础上，对这一操作技术加以改进，首先由术中一助手按压输尿管结石上部的输尿管走行区，人为造成输尿管结石以上部位的输尿管梗阻，其优点包括：①结石上移的可能性减小，碎石成功率高。②碎石冲水压力对肾脏的影响小。③部分中上段结石因使用封堵取石导管，其价格昂贵，不利于基层推广。本组10例Ⅱa类结石患者，经2～3次ESWL治疗无效后转为输尿管镜下碎石，术中见结石与输尿管壁粘连紧密，黏膜明显水肿。Ⅱb类结石位于输尿管中下段，采用输尿管镜下碎石优点为：①结石位置较低，输尿管镜操作容易，按压位置方便，结石不易上移。②可以及时解除梗阻，保护肾功能。③对年轻患者可以避免X线对生殖腺的照射及冲击波对卵巢的损害。对于无法进输尿管镜的输尿管狭窄病人，开放手术仍不失为一种有效的方式。术后放置双J管起到了引流、减轻疼痛及预防感染的作用。

总之，输尿管结石的治疗，以微创技术治疗为主，开放性手术也不可或缺。Ⅰ类、Ⅱa类输尿管结石，因结石较小，肾积水较轻，首选药物排石及ESWL治疗，Ⅱb类输尿管结石因输尿管镜下操作成功率高，首选输尿管镜下碎石治疗。Ⅲ类输尿管结石如无法使用输尿管镜治疗，仍以开放性手术治疗为妥。