王健治疗腹泻型肠易激综合征经验

邓立香 通讯作者：王 健

(1.山西中医学院2012级硕士研究生，太原030024 2.山西中医学院）

导师王健系山西中医学院副教授，副主任医师，临床医学博士，硕士生导师，全国名老中医白兆芝主任医师传承工作室负责人，全国第四批老中医药专家学术继承工作继承人。从事中医内科临床、教学和科研工作18年，具有丰富的临床经验，尤擅脾胃系统疾病的诊治。吾有幸跟师学习，受益匪浅。

肠易激综合征（IBS）以腹痛、腹胀，伴排便习惯改变和大便性状异常为临床表现，持续存在或间歇发作，但无器质性疾病（形态学、细菌学及生化代谢指标等异常）的证据。临床上将肠易激综合征分为腹泻型（IBSD）、便秘型（IBS-C）、腹泻便秘交替型（IBS-M）、不确定型（IBS-U）四类。中医无IBS病名，根据患者的主要症状将其归为“泄泻”“便秘”“腹痛”“肠郁”等病症来论治。导师治疗腹泻型肠易激综合征常用健脾疏肝、清热化湿、平调寒热三大治法，临床取得较好疗效，现总结如下。

健脾疏肝法

该病的主要病因是情志不遂、饮食不节、脾胃虚弱，日久导致脾失健运，湿邪内生，下注大肠，出现腹泻。《景岳全书》曰：“脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻痢作矣。”说明了脾虚生湿与泄泻的关系。脾虚水谷不化，纳化失常，又可出现肠鸣、泄泻、纳差、乏力。肝气郁结横逆犯脾，脾失运化，疏运失职即出现肝脾不调证。《医学求是》中提到：“腹中之痛，称为肝气，木郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下。”临床表现常见腹痛即泻，泄后痛减，每因情志不畅而发或加重，伴见胸胁胀满、嗳气、食欲不振等症状。故导师在治疗时健脾佐以疏肝，通常选用四君子汤合痛泻要方加减治疗。药用党参可补中益气、健脾生津，白术为健脾益气燥湿之要药，参术相合，扶土益气之功显著，脾气充则有化湿之力，湿浊祛则有健脾之功；佐以茯苓健脾渗湿，共同发挥益气健脾除湿作用；白芍，苦酸而凉，入肝脾二经，与参术合用，可于土中泻木；陈皮辛苦微温，理气燥湿，醒脾和胃；加少量升散之防风，既能散肝郁，又能舒脾气，燥湿以助止泻。诸药合用，共奏健脾益气、疏肝理气之效。

清热化湿法

《杂病源流犀烛·泄泻源流》说：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳，不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？”湿浊中阻，湿郁日久化热而成湿热，湿热阻滞气机，不通则痛，故患者常感腹痛、腹胀或腹部不适。湿热之邪下迫于大肠，则大便黏腻不爽，粪便黄臭。湿热之邪伏于体内，上熏于舌则多有舌红苔黄厚，治宜清热化湿。导师在治疗中多以葛根芩连汤合香连丸加减。药用黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒；葛根甘凉，入阳明经，取其升发脾胃清阳之气兼止泻、生津之效；用香连丸清热化湿、行气止痛；加生地榆、马齿苋、秦皮凉血清肠；川厚朴行气除胀，燥湿健脾；薏苡仁健脾化湿。全方共奏清热化湿、凉血清肠之效。

平调寒热法

临床中，发现IBS-D患者大多数除了腹胀腹痛、腹泻、口干苦，舌暗、苔厚等症状外，还会出现胃脘喜暖，喜食热饮等寒热错杂之象。是因为湿性趋下，湿热下迫肠道，小肠泌别清浊功能失调，大肠传导失司而出现肠腑湿热的表现；而脾胃本虚，脾喜燥恶湿，脾气主升清，湿热下迫肠道，进一步损伤脾胃，故脾胃虚寒的症状更明显。对于这种情况，导师往往根据患者的寒热主次明显程度，随证选用乌梅丸加减治疗。多用干姜取其辛温，和中止泻之功，与黄芩、黄连苦寒之药相配，既不碍芩连清肠化湿之效，又可防其损伤脾胃之阳；桂枝，辛甘温，温通经脉，助阳化气，少佐当归、党参等补气养血药，共奏寒热并调，燮理阴阳之效。

典型病例

患者，女，56岁。2012年12月6日主因间断大便不成形伴上腹部不适8年加重1周到我院脾胃科就诊。患者自诉情绪紧张时欲解大便，上腹部不适，大便不成形，无脓血，1日4～6次，胃脘喜暖恶寒，舌暗苔黄厚腻，脉沉。既往史：反流性食管炎、浅表性胃炎。大便常规加隐血试验及电子结肠镜检查均未见明显异常。中医诊断为泄泻，证属脾虚肝郁、寒热错杂。拟健脾疏肝，寒热并调法。处方：木香10g，黄连6g，苍术10g，党参15g，马齿苋30g，薏苡仁30g，陈皮10g，川厚朴15g，茯苓15g，防风10g，炮姜6g，石榴皮15g，山药15g，炒扁豆15g，生地榆30g，甘草6g。6剂，以开水300mL冲服，日1剂，早晚2次分服，空腹温服。嘱其调畅情志，放松精神。

二诊：大便日1～2次，便质较前好转，纳可，舌暗苔微黄厚，脉沉。处方继用上方，6剂，水冲服。

三诊，大便日1次，成形，精神佳，舌暗苔黄，脉沉。继用上方去马齿苋、石榴皮，7剂。

四诊，症状平稳，大便日1次，成形。舌暗苔黄，脉沉。嘱其继用三诊方10剂，巩固治疗。

按：本案患者病程长，经常感到紧张焦虑，肝气乘脾，脾失健运，湿浊内生，病邪在里，日久化热，而见舌暗，苔黄厚腻，脉沉，故辨证为脾虚肝郁、寒热错杂。导师以香连丸清热化湿，行气止痛；以痛泻要方疏肝健脾；佐以薏苡仁、山药、炒扁豆增强健脾运湿之功；生地榆、马齿苋凉血清肠；加用炮姜和中止泻，防止黄连之苦寒之性伤及脾阳。诸药合用，共奏疏肝健脾、清肠化湿、平调寒热之效。