抵当汤治疗老年性痴呆理论探讨＊

王康锋 张立娟 刘 江 通讯作者：孙西庆

（1.山东中医药大学附属医院，济南250014 2.山东省中医药研究院）

老年性痴呆（Alzheimer's disease，AD）是一种好发于中老年人的慢性进行性退行性神经系统变性疾病，临床以认知及记忆功能下降，生活能力减退和各种精神、行为症状等为主要表现。本病隐匿起病，发病率高，国内目前60岁以上人群AD发病率已高达3%～5%［1］。世界范围而言，目前全球的痴呆病人约有2 430万，并且每年增加460万［2］。本病给患者家庭和社会造成了沉重的负担。随着人口老龄化的加剧，在不久的将来AD引起的社会问题和经济问题必将更加突出。积极寻找老年性痴呆行之有效的治疗方法已成为当今医学界面临的迫切任务。由于发病机制还没有完全阐明，本病目前西医尚缺乏有效的治疗手段，疗效不甚满意。近年来，笔者受张仲景蓄血证相关理论的启迪，采用经方抵当汤加减治疗老年性痴呆，收效满意，现就这一问题做一探讨。

老年性痴呆病因病机探讨

老年性痴呆属于西医学病名，中医学未见这一称谓，但历代文献对本病呆、傻、愚、笨等临床症状的描述却并不鲜见，并根据这些临床表现将其归属于“呆证”“健忘”“神呆”“痴证”“不慧”等病症范畴。早在《灵枢·海论》就有“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”的记载，其他如《左传》“成十八年，周子有兄而无慧，不能辨菽麦，不知分家犬”，《千金翼方》“忘前失后，兴居怠惰，计授皆不称心，视听不稳”、“健忘嗔怒，性情变异”，《养老奉亲书》“咨煎背执，等闲喜怒，性气不定，返同小儿”等，都对本病的临床表现进行了详细的描述。关于其病因病机，《黄帝内经》认为缘于年高肾虚，“精盛则志强，肾精不足，无以养志，每多善忘之证”、“六十岁，心气始衰……八十岁，肺气衰，魄离，故言善误”，这一观点影响深远，后世《医学心悟》《医林改错》《类证治裁》等亦宗此说。本病亦有情志所伤所致者，《济生方》云：“脾主意与思，心亦主思，思虑过度，意舍不精，使人健忘”。《华佗神医秘传》说：“此病患者，常抑郁不舒，有由愤怒而成者，有由羞恚而成者。”《辨证录》认为本病与痰积有关，“痰积于脑中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣”。《石室秘录》亦云：“呆病……虽有崇凭之，实亦胸腹之中无非痰气……痰气最盛，呆气最深。治呆之奇法，治痰即治呆也。”《伤寒论》认为本病与瘀血内阻有关，“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血”，后世唐容川亦持此说，“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”。《类证治裁》亦云：“若血瘀于内，而善忘如狂。”另外，《医贯》责之为“不知调和七损八益之道”，《医宗必读》责之于“心肾不交”，《辨证奇闻》责之于“肝气之郁”等，都从某一方面对本病的病因病机进行了论述。现代临床认为老年性痴呆基本病机为髓海不足，神机失用；年迈体虚、情志所伤、久病耗损为其常见病因。本病多属本虚标实之证，本虚指阴精、气血亏虚，标实指气、火、痰、瘀内阻于脑。其病位在脑，发病与心、肝、脾、肾功能失调密切相关。

抵当汤治疗老年性痴呆临床实践及机制探讨

蓄血证理论是《伤寒论》治疗瘀血证的重要理论，抵当汤是张仲景专为下焦蓄血证所设的一首经典方剂。《伤寒论》云：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之”，又云：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”，详细阐明了本证的临床症状及发病机制。抵当汤对后世影响深远，至今仍在临床广泛使用。经过后世医家的不断发展，本方治疗范围不断扩大，目前已广泛应用于前列腺疾病、急性尿潴留、脑梗死、脑出血、癫痫、冠心病、糖尿病、静脉炎、肿瘤、子宫内膜异位症等数十种疾病，均能收到良好的效果。笔者受《伤寒论》原文中抵当汤主治“如狂”“喜忘”等症状的启发并结合临床经验，提出脾胃气虚、瘀阻脑窍是老年性痴呆的基本病机［3］，并以该理论指导临床治疗收效满意。临床观察中本课题组发现抵当汤加减治疗AD总有效率达80.0%，明显优于西药对照组70.0%（P＜0.01）；且治疗组 MMSE评分、ADAS－Cog评分改善情况均明显优于对照组（P＜0.05）［4］。国内其他医家也对抵当汤在痴呆等神经科疾病领域的临床应用进行了大量的临床实践。贾孟辉等［5］指出抵当汤可用于防治老年性痴呆症并报道临床验案一例，认为瘀血阻滞于阳明经则脑窍失养而“喜忘”，抵当汤能攻逐瘀血、祛瘀生新，促使脑络复畅，因而能够迅速改善老年性痴呆症患者的健忘症状。

现代药理研究表明，抵当汤具有明显的改善记忆、抗衰老作用。夏卫军等［6］研究发现本方可显著改善D－半乳糖亚急性衰老小鼠和老年大鼠学习记忆能力，可能与其提高血清和大脑皮层组织SOD活力、降低血清和大脑皮质MDA含量、改善老年大鼠血液流变学和微循环等作用有关。施雪音［7］证实抵当汤能通过改善模型大鼠的血液流体力学状态和血液“凝”的病理状态，下调内皮素mRNA，提高体内细胞转化率等达到抗衰老的作用。此外，血液是神志活动的物质基础，《灵枢》载“血脉和利，精神乃居”，若瘀血内阻，脑窍失养，神机失用，便可产生痴呆症状，故《类证治裁》云：“若血瘀于内，而善忘如狂。”老年人由于正气虚弱推动无力，体内普遍存在瘀血状态。孙立新等［8］观察了275例老年痴呆患者，结果大部分存在高黏血状态。抵当汤治疗老年性痴呆的效果亦可能是通过改善血流、保护血管、促进脑代谢而实现的。温晓辉等［9］发现抵当汤能降低大鼠血TC、TG、LDL－c水平，升高 HDL－c水平，同时能降低大鼠主动脉组织内皮素1（ET－1）mRNA、血管内皮细胞黏附分子1（VCAM－1）mRNA的表达，从而保护血管内皮功能，防止动脉粥样硬化的形成，降低各类心脑血管疾病的发生率。张忠等［10］研究发现抵当汤可以降低颈动脉易损斑块数量及积分，下调总胆固醇水平、炎症因子hs－CRP及ICAM－l水平，证明抵当汤稳定和逆转颈动脉粥样硬化易损斑块的疗效确切。

典型病例

患者，男，65岁。因“记忆力下降半年”就诊。患者半年来逐渐出现记忆力下降，有时外出后无法找回家门，因计算力下降无法独自购物，时常怀疑自己丢了东西，挫败感明显，不愿与人交流，性情烦躁，易惊恐，时笑时哭，曾去当地医院行颅脑MRI示脑萎缩、腔隙性脑梗死，服用盐酸多奈哌齐治疗，效果不明显。遂到我院就诊，就诊时见面部有多处老年斑，饮食正常，夜眠差。舌质紫黯有瘀斑，苔黄微厚腻，脉弦细。大便干结，MMSE评分14分。诊为老年性痴呆，证属脑络瘀阻，脑神失养型。处方采用抵当汤加减。药用：酒大黄9g，桃仁12g，水蛭6g，虻虫6g，当归12g。7剂，水煎服，日1剂。服药后自觉记忆力较前明显增强，烦躁亦减轻。上方稍加党参、陈皮、石菖蒲、远志续进30余剂后，改水丸继服3个月，记忆力、计算力基本恢复正常而愈。治疗结束时MMSE评分26分。随访1年，未见复发。

［1］陈可冀 .老年性痴呆基础和临床研究进展思考［J］.中国中西医结合杂志，1998，18（6）：324－326.

［2］Thomas P，Feneeh M.A review of genome mutation and Alzheime disease［J］.Mutagenesis，2007，22（1）：15－33.

［3］王康锋 .老年性痴呆病机及治法探讨［J］.中国民间疗法，2011，19（10）：8－9.

［4］王康锋，张立娟 .抵当汤加减治疗老年性痴呆疗效观察［J］.中国中医药信息杂志，2012，19（10）：74－75.

［5］贾孟辉，贺晓慧.《伤寒论》抵当汤可防治早期老年痴呆症的启迪［J］.四川中医，2006，24（1）：40－41.

［6］夏卫军，金妙文，张莉 .抵当汤治疗老年期血管性痴呆的实验研究［J］.中药药理与临床，2000，16（4）：6－8.

［7］施雪音 .抵当汤与桃核承气汤抗衰老作用比较的实验研究［D］.杭州：浙江中医药大学，2010.

［8］孙立新，石仲仁，赵明，等 .老年性痴呆病辨证治疗与血液流变学关系的研究［J］.中国医师杂志，2004（增刊）：293－294.

［9］温晓辉，潘丽，王鑫国，等.抵当汤对去卵巢大鼠血脂异常及ET－1mRNA，VCAM－1mRNA 表 达 的 影 响 ［J］.河 北 中 医，2010，32（5）：751－753.

［10］张忠，黄若兰.加味抵当汤干预颈动脉粥样硬化易损斑块的临床研究［J］.中医药通报，2010，9（3）：42－43.