血精的诊疗进展
2014-01-24高玉霞肖鹏冲任明姬
高玉霞 肖鹏冲 任明姬*
(内蒙古医科大学研究生学院,内蒙古 呼和浩特 010110)
血精的诊疗进展
高玉霞 肖鹏冲 任明姬*
(内蒙古医科大学研究生学院,内蒙古 呼和浩特 010110)
血精;诊疗
血精是指精液中混有新鲜或陈旧的血液[1]。目前为止,临床上该病的发病机制尚不明确[2]。近年来发现,在参与筛选前列腺癌的人群中血精的发病率为0.5%[3]。该病在平均年龄为37岁的青壮年最为多见[4]。对于大多数患者,血精是无痛的、良性的和自限性疾病,但给患者带来极大的恐慌和不安。对于顽固性、复发性血精,特别是年龄超过40岁的患者,要特别警惕其潜在性的疾病[5]。
1 血精的病因
在过去,我们把血精归因于较长时间无性生活、性生活过于频繁剧烈,因为多数患者找不到确切的病因[6-8]。随着影像学检查和实验室检查的发展,该病可以确诊。感染是血精最常见的病因,占所有病例的40%[9]。其他原因还包括:炎症;肿瘤(前列腺癌,睾丸癌等)[10];医源性因素(前列腺穿刺,前列腺手术,放疗,痔疮注射治疗等)[11];梗阻或囊肿(管囊肿,精囊囊肿,前列腺囊肿等)[12];血管异常(动静脉畸形,前列腺血管瘤,精囊和精索血管瘤)[13];全身因素(出血性疾病,肝脏疾病,高血压等)[9];其他因素(肺结核,血吸虫感染,服用法华林等抗凝药物等)[14];40岁以下的患者血精主要是由炎症引起的,但40岁以上的中老年人,应该警惕良恶性肿瘤的可能[15]。
2 血精的诊断
首先要确定血精的量、颜色,出现的频率,同时还应确定是否有伴随症状,应排除性伴侣出血的可能。除此之外,特别注意与极其罕见的黑精[16]区分。后者是发生于前列腺、精囊或泌尿生殖道的恶性黑色素瘤,特征是精液为黑褐色或在精液中有黑褐色斑点,用色谱分析法分析精液确定为黑色素。
2.1 体格检查
除常规体格检查之外,应特别注意腹股沟区、外生殖器和尿道外口。阴囊检查睾丸、输精管、附睾及精索有无结节和和肿块[17,18],有无精索静脉曲张。检查包皮系带有无撕裂。血精患者均应该行直肠指检,以排除前列腺和精囊肿瘤[19]。直肠指检后注意尿道外口有无滴血。
2.2 实验室检查
包括尿常规、中段尿培养及药敏试验、尿道分泌物筛查、精液常规、尿道脱落细胞学检查等。
2.3 影像学检查
目前,很多影像学技术运用到血精的诊断,但是每种技术各有利弊,应该视具体情况而定。CT由于其对末梢脉管系统的成像不够清晰而很少使用[15];直肠内表面线圈MRI可以得到较清晰的末梢脉管系统成像,但很昂贵[20-22]。不过,MRI具有其独到之处,尤其能够显示精囊或前列腺出血。
经直肠超声(TURS)是一种安全、无创、价廉和具有较高分辨率的影像学技术,能检出精囊、输精管、射精管和前列腺的异常。目前有报道称,在血精患者中,TURS检出的异常率为79.7%~94.8%[23-26]。Razek AAKA等[25]对74例25~73岁的血精患者做了TURS检查,检出异常59例,其中前列腺、精囊、射精管结石20例,慢性前列腺炎14例,慢性前列腺炎合并精囊炎8例,前列腺肉芽肿3例,前列腺癌5例,中线囊肿3例,Mullerian管囊肿8例,射精管囊肿4例,精囊囊肿2例;Zhao H等[25]对270例15~75岁的血精患者做了TURS检查,检出异常256例,其中精囊异常125例,射精管异常80例,前列腺异常149例,膀胱异常1例[26]。
经尿道精囊镜检(TSV)是一种利用输尿管镜来诊断和治疗精囊疾病的新技术。TSV能够直接的显示精阜、精囊和射精管的微小变化,并且能够用来做活检和干预性治疗,因此在很多患者中都取得了很好的效果,尤其是TSV能够很好地检出血精患者精阜的狭窄[27-29],而这方面,MRI和TURS是做不到的。Liu等[27]对72例21~76岁的血精患者行TSV检查,最终能得出诊断结果的为67例,在这67例中均能发现精囊黏膜水肿、出血和充血以及精阜口和输精管的梗阻、狭窄,其中单侧精囊异常的为42例,双侧精囊异常的为25例,精囊、精阜结石的为24例。Xing等[30]对106例血精患者分别行TURS和TSV检查,最终能得出诊断结果的为96例,其中单独用TURS诊断率为45.3%,单独用TSV诊断率为74.5%,联合应用TURS和TSV的诊断率显著高于单独使用一种,在诊断出的114例异常结果中,最常见的是结石54例,其次是梗阻或狭窄43例,囊肿10例,结构异常4例,息肉2例和良性肿块1例。
3 血精的治疗
临床上,绝大多数血精患者都能自愈。血精的治疗要以病因治疗为主。感染引起的血精可选用抗病毒、抗细菌或抗寄生虫的药物。Abdelbasset等[31]对24例特发性难治性血精患者,分别采用非那雄胺和安慰剂治疗3个月,非那雄胺治疗组8例患者(8/12,66.7%)在治疗2~5周后症状得到明显的改善,继续治疗3个月未发现有再次出血;安慰剂治疗组3例患者(3/12,25%)在治疗1~2个月时感觉症状消失,但是行精液检查时依然发现大量的红细胞,两组比较有显著性差异,其机制可能是非那雄胺抑制睾酮向二氢睾酮转变,从而降低了雄激素介导的血管生成因子的活性,导致血管生成减少,因此减少了出血。Liu等[28]用Olympus F7或F8输尿管硬镜,经尿道外口逆行进入后尿道,遵循正常精道解剖学途径逆行依次检查射精管和精囊,对发现的结石,给予钬激光碎石,发现可疑黏膜病灶,给予组织活检,随后用抗生素药液低压冲洗精囊,平均随访21.7个月,72例患者中有70例患者症状消失,并且没有发生手术并发症。Xing C等[30]对106例血精患者分别行TURS和TSV检查,结果106例患者中有101例患者的症状消失,行TSV干预性治疗的85例患者中有83例患者症状消失。Beji S等[18]报道了1例49岁的睾丸精原细胞瘤的患者。患者以2个月内发生4次血精为主要症状,没有察觉到睾丸有疼痛或肿块,医师体格检查发现右侧睾丸上极有明显的肿块,阴囊B超显示右侧睾丸上极低回声,右侧睾丸切除后做病检提示睾丸精原细胞瘤。Eken A等[19]报道了1例57岁的精囊癌患者。患者以6个月内发生3次血精和尿潴留为主要症状,肛门指检可触及质硬的肿块,入院后实验室检查、影像学检查和病理检查最终诊断为原发性精囊癌,患者于24个月后死亡。
综上所述,血精作为男科疾病的常见病症,对于每一位血精患者都应详细询问其病史,做全面的体格检查、实验室检查和影像学检查,查明其病因,进行个体化治疗,在治疗的同时,也要帮患者消除紧张焦虑的情绪,使其身心愉悦。我们相信,随着诊疗技术和手段的进步,血精患者一定会得到更满意的疗效。
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R69
:A
:1671-8194(2014)07-0061-03
*通讯作者