青壮年股骨颈骨折行空心加压螺钉内固定术所致不愈合情况的临床观察

刘文耀

（吉林省大安市第一人民医院，吉林 大安 131300）

青壮年股骨颈骨折行空心加压螺钉内固定术所致不愈合情况的临床观察

刘文耀

（吉林省大安市第一人民医院，吉林 大安 131300）

【关键词】青壮年；股骨颈骨折；空心加压螺钉内固定术；临床观察

股骨颈骨折是一种骨科的常见病，临床所见主要发生于老年人群体。近年来，随着社会的发展，青壮年股骨颈骨折发病率有所上升，其预后不甚理想[1]，可能与两组群体发生骨折的发病机制存在明显差异所致。老年股骨颈骨折多因骨质疏松骨质疏松、髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致，青壮年为严重暴力致伤，导致骨折的暴力方向多与身体长轴方向一致，骨折线相对垂直于股骨颈长轴，常合并它处骨折，甚至内脏损伤。临床实践中，广泛采用闭合复位后空心加压螺钉内固定手术方法治疗此种类型骨折，但存在骨折不愈合和股骨头缺血行坏死两个主要问题。为探讨骨折复位对骨折愈合情况的影响，本文观察到大安市第一人民医院就诊的80例股骨颈骨折患者，按照X线正位片上骨折近端内侧皮质位置之不同，观察不同组别患者行空心加压螺钉内固定术后，随访所见骨折不愈合情况是否具有差异，达到指导临床实践的目的，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择近年来到大安市第一人民医院就诊的、行空心加压螺钉内固定术的80例股骨颈骨折患者为研究对象，且大多数患者为车祸伤和高处坠落伤。病例选择标准为：①年龄范围介于18～60岁；②新鲜的单纯股骨颈骨折；③骨折移位较为明显；④骨质疏松不明显；⑤术后X线复查骨折端对位无明显旋转；⑥术后获得完全随访。按照为患者拍摄的X线正位片骨折近端内侧皮质位置不同分为3组，A组位于远端内侧皮质的内侧，共计21例患者；B组接近远端内侧皮质，共计34例患者；C组位于远端内侧皮质的外侧，共计25例患者。

1.2 手术方法和术后处理

所有患者均在意外伤害后后48 h内接受手术，术前常规预防性应用抗菌药物。所有患者均采用硬膜外麻醉，着手骨折端复位，骨折复位的目标为解剖复位。维放松牵引，用C形臂X线透视机行正位、侧位透视，观察骨折断端复位情况以及导针在股骨颈内的位置和长度。

新鲜无移位股骨颈骨折在G型或C型臂X线机透视下直接行2～3枚空心螺钉内固定。先由助手牵引并扶持伤肢轻度外展内旋，常规皮肤消毒、铺巾、局麻，于股骨大转子下1 cm及3 cm处经皮作2～3个长约1 cm的切口，沿股骨颈方向钻入2～3枚导针经折端至股骨头内，正轴位透视见骨折无明显移位，导针位置良好，选择长短合适的2～3枚空心加压螺钉套入导针钻入股骨头软骨面下5 mm处，退出导针，再次正轴位透视见骨折复位及空心加压螺钉位置良好，固定稳定，小切口缝1针，无菌包扎，将患肢置于外展中立位。1周后可下床不负重功能锻炼。新鲜移位型股骨颈骨折，可由两助手分别相向顺势拔伸牵引，然后内旋外展伤肢复位；或屈髋屈膝拔伸牵引，然后内旋外展伸直伤肢进行复位；或过度屈髋、屈膝、拔伸牵引内旋外展伸直伤肢复位；也可先行骨牵引快速复位，复位满意后按前述方法进行固定。闭合复位失败或复位不良的各种移位型骨折，取髋外侧切口，显露骨折端使骨折达到解剖复位或轻微过度复位，空心加压螺钉内固定技术同上述。

术后处理：术后常规应用抗菌药物，时间少于3 d，预防患肢深静脉血栓形成。术后2 d即鼓励患者床上直腿抬高功能锻炼及踝泵运动；能耐受伤口疼痛后，1～2周扶拐不负重下地活动；8周后指导患者扶双拐下地活动，患肢足尖部负重＜10 kg。12周后，骨折部位出现连续骨痂或临床愈合后可逐渐完全负重。根据复查骨折断端愈合情况酌情术后3.5～5个月开始完全负重行走。

1.3 评价标准

术后复查摄标准正位和侧位X线片，记录骨折断端对线及骨折愈合情况，出现髋内翻畸形及愈合不佳者继续随访至转归明显定性方为结束。

1.4 随访情况

纳入本研究的随访内容主要包括进行术后6周、12周、24周及部分患者术后8个月患髋正位、侧位X线摄片。明显骨折不愈合部分患者继续住院治疗，进行患侧全髋人工关节置换手术，另有部分患者拒绝我院继续治疗，失去随访。

1.5 统计方法

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所获得的计数资料以率进行统计描述，3组之间的差异采用卡方检验进行统计推断，如有差异进而进行多重比较。

2 结 果

术后均未出现伤口感染。A组21例患者中，术后出现骨折不愈合8例，发生率为42.86%；B组34例患者中，术后出现骨折不愈合5例，发生率为14.71%；C组25例患者中，术后出现骨折不愈合4例，发生率为16.00%。

卡方检验表明，3组患者骨折不愈合率之间的差异具有统计学意义（χ2=6.78，0.01＜P＜0.05）；多重比较表明，B组与C组骨折不愈合率之间的差异无统计学意义（χ2=4.06，P＞0.05），A组与B组、C组骨折不愈合率之间的差异具有统计学意义（校正χ2=5.28，P＜0.05）。

3 讨 论

髋关节主要由股骨头、股骨颈与髋臼共同构成，是躯干与下肢的重要连接装置与承重结构。股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成的颈干角在110°～140°（平均127°）。成人股骨头的血液供应来源包括：①股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；②股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头；③旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。股骨颈骨折以老年女性群体多见，青壮年的发病率较低，在骨质、受伤机制、合并损伤、骨折类型及治疗目的等诸多方面均不相同。

手术治疗是治疗该病的主要方法，在2周内进行有利于尽快恢复骨折后血管受压或痉挛，骨折复位准确良好是骨愈合的重要条件。手术方法有内固定、外固定等较多方法，常见的内固定包括牵引外固定、单钉内固定、滑动式内固定等术式。闭合复位后空心加压螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折，是目前公认较好的治疗方法，能明显提高骨折愈合率[2]，减少更积极手术方式对血供进一步破坏，更好的保存自体股骨头。该方法在20世纪80年代由AO学派发明，螺钉中空钉体前端为松质骨加压螺纹，后端无螺纹，钉尾为六方结构；将螺钉套入导针可准确地沿导针方向推进，固定牢固，可显著减少股骨头坏死的发生率，目前已在多数医疗单位使用。本研究纳入病例闭合复位均符合Garden对线指数要求[3]。临床实践中，采用自体骨髓植入或者带血管蒂骨瓣移植等方法提高骨折愈合率[4]，这是一种很好的尝试，作为常规方法尚待商榷。关于股骨颈骨折术后骨愈合的判定，目前主要依靠普通X线片和临床医师的经验，该方法较为主观。

与老年股骨颈骨折比较，青壮年患者的临床特点表现[5-6]在：①高能量损伤是疾病发生的主要原因；②多合并其他部位损伤多；③以不稳定性患者多见；④术后股骨头缺血性坏死和骨折不愈合发生机会较高。临床治疗时，应做到：早诊断早期治疗，及时解剖复位和关节囊减压，内固定稳定，术后正确的功能康复训练。尽管术后难免断端移位和股骨头血运破坏的出现，但在以上治疗要点中要根据患者的具体情况，尽量减少并发症的发生机会。一旦发生骨折不愈合，可采用股骨粗隆间内移截骨术（McMurray osteotomy）、孟氏截骨术、股骨粗隆下外展截骨术、股骨头切除及粗隆下外展截骨术（即贝氏手术）、和股骨颈U形截骨、头颈嵌插加钢针固定术等手术方法，具体应根据患者的年龄与全身情况、股骨头形态与股骨颈被吸收的程度正确选择手术方法，使患者得以及时康复。手术治疗的目的在于矫正负重力线，消除或减少骨折端剪应力；骨折复位内固定与植骨，以增强骨的再生修复能力；采用人工关节置换术或种种髋关节重建术，以恢复患髋负重行走的功能。

参考文献

[1] 袁希,刘洋,张建章,等.选择性血管造影评价青壮年股骨颈骨折早期股骨头血流分布[J].医学新知杂志,2009,19(2):105-108.

[2] 王立新,卿茂盛.移位的股骨颈骨折手术方法选择与疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(6):591-592.

[3] 刘粤,张长青,孟炜.闭合复位空心钉治疗中老年股骨颈骨折后股骨头坏死的多元相关研究[J].中华创伤骨科杂志,2007,8(7): 617-621.

[4] 任保,罗毅,李慧芳,等.微创经皮空心钉内固定自体骨髓植入治疗股骨颈骨折疗效分析[J].中国全科医学,2010,13(12):1350-1351.

[5] 邱桂斌,周春晖,温进杰,等.股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2010,18(12):1056.

[6] 潘洪阁,韩焕长,张家茂.改良麦氏截骨治疗青壮年不稳定型股骨颈骨折[J].中国矫形外科杂志,2008,16(20):1593-1594.

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2014）15-0075-02