宽QRS波心动过速的鉴别诊断进展

张晓辉

（吉林省白城中心医院电诊科，吉林 白城 137000）

宽QRS波心动过速的鉴别诊断进展

张晓辉

（吉林省白城中心医院电诊科，吉林 白城 137000）

【关键词】宽QRS波群；心律失常；鉴别诊断；心动过速

宽QRS波心动过速（WCT）是指发作时QRS时间≥0.12 s，心率＞100 bpm的心动过速，是需要急诊鉴别处理的快速心律失常。心动过速的类型不同，可产生不同的危害，其处理方法亦各不相同，如何对宽QRS波心动过速做出诊断和鉴别诊断可以决定患者的预后[1]。在诊断和鉴别诊断中，12导联心电图至今仍是宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。

1 宽QRS心动过速的成因及分类

1.1 QRS增宽的原因

由于左右心室不同时激动或同时激动，但心室内传导时间延长所致。

1.2 分类

1.2.1 室性心动过速（VT）：约占WCT的80%。①单型性室性心动过速；②多形性室性心动过速；③尖端扭转型心动过速。

1.2.2 室上性心动过速（SVT）：约占WCT的15%。①室上性心动过速合并心室内差异传导；②原有束支传导阻滞伴有室上性心动过速；③室上性心动过速伴非特异性QRS波群增宽（服用过抗心律失常药物、高血钾、陈旧性心肌梗死）。

1.2.3 预激性宽QRS心动过速：约占WCT的5%。①预激综合征伴心房颤动；②预激综合征伴心房扑动；③顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）伴室内差异传导；④逆向性房室折返性心动过速（A-AVRT）。

2 宽QRS波心动过速鉴别要点

宽QRS波群心动过速鉴别方法，最主要的是掌握室性心动过速的心电图特征。①心动过速时心电图有房室分离，出现强弱不等的第一心音，颈动脉间搏动较为强烈，VT的可能性较大。②心动过速时有心室夺获或/和室性融合波之表现，对VT的诊断可确定，但甚少出现。③QRS波呈“右束支阻滞”图形而心室率＞170 bpm者，不利于VT的诊断。④QRS波显著不均齐者，应多考虑心房颤动伴室内传导障碍（室内差异传导或束支阻滞）以及从房室旁路下传。⑤最近服用抗心律失常药且以往没有右束支阻滞之心电图表现，如患者出现QRS波宽度＞0.14 s的心律失常，VT的可能性较大[2]。⑥宽QRS波心动过速心电轴，若额面QRS波电轴位于-30度以上，提示室性心动过速，位于无人区（-90-±180度）高度提示VT，心动过速呈左束支阻滞型，电轴右偏，也提示VT。⑦呈“右束支阻滞”图形、QRS波在V1导联下呈单相R波或双相qR、QR、RS波形的宽QRS心动过速者，高度提示VT。V1的QRS波呈三相波者，SVT和VT都可见。V1的三相波rsR’或M型者，SVT机会大。若V1呈三相波，而导联I和V6的QRS波有初始的q波（提示正常的室间隔激动），也提示SVT的机会大。另外，V1呈三相波，若伴有电轴左偏和V6的R/S＜1，则提示室性心动过速（若窦性心律时，QRS电轴左偏，则心动过速时电轴左偏就没有判断意义了）。V1导联QRS波呈“兔耳征”（宽大的QRS波顶峰有明显切迹）者仅见VT。⑧宽QRS波心动过速呈“左束支阻滞”图形者，电轴右偏；V1或V2导联，r波＞30 ms；V6导联出现q波（或Q波）；V1-V2导联s波降支顿挫和RS时限＞70 ms等符合任何一条均提示VT。⑨如果V1-V6导联QRS波同向性，胸导联均为负向同向性时，室性心动过速诊断的特异性和敏感性均为100%，胸导联均为正向同向性时多为VT，有部分为SVT。

3 宽QRS波心动过速诊断流程及其比较

在前人的基础上，Brugada于1991年提出了相对可靠且简便的四步诊断法，使宽QRS波心动过速诊断试验的敏感度达到98%，特异度达到96.5%，显著提高了正确诊断的真实性。

3.1 Brugada四步法

第1步：QRS波群在V1-V6导联下未见RS型形态者为VT，否则进入第2步；第2步：QRS波群在V1-V6导联下均有RS型形态，其中有1个导联的RS间期（R波起点到S波谷点）＞100 ms者为VT，否则进入第3步；第3步：有房室分离形态者为VT，否则进入第4步；第4步：QRS波群在V1-V6导联下符合室性心动过速形态者为室性心动过速，即（右束支传导阻滞时，V1导联呈R、QR或RS型，V6导联R/S＜1，呈RS或QR型；呈左束支传导阻滞型时，V1或V2导联下R-S间期在70 ms以上或R波在30 ms以上，S波切迹明显，V6导联呈QS或QR型），否则应考虑是否为室上性心动过速伴室内差异传导或束支阻滞之可能[3]。

3.2 Steruer三步法

Brugada四步法对室性心动过速与逆向型AVRT无法作出鉴别诊断。在该方法的基础上，为避免其缺陷，1994年Steure提出了Steruer三步法，联合应用Brugada四步法，室性心动过速诊断的真实性和可靠性指标得到大幅度提高。

第1步：V1-V6导联以负向波形态为主者为室性心动过速，否则进入第2步；第2步：V2-V6导联有呈QR型形态者为室性心动过速，否则进入第3步；第3步：房室分离形态者为室性心动过速，否则应判定心动过速为旁路前传的房室折返性。

3.3 新四步法

该流程图于2007年由Vereckei等提出。其基本步骤为：第1步：有房室分离形态者为室性心动过速；第2步：AVR导联呈R型或RS型形态者为室性心动过速；第3步：判定QRS波之形态是否为束支阻滞或分支阻滞，否定者为室性心动过速；第4步：测量并求心室初始激动速度（Vi）与终末激动速度（Vt）之比值的绝对值，如在1以下，判定为室性心动过速。

3.4 Brugada四步法与新4步法的比较

新4步法仅保留了原方法第3步，avR导联形态呈R型或RS型，说明其心电轴在无人区，所以公认的室性心动过速诊断的可靠指标为无人区电轴。伴差异传导或束支阻滞的室上性心动过速者，仍由希浦系统下传激动，此时束支或分支阻滞为QRS波的特异心电图表现。而室性心动过速时除上述表现外，心室为其激动的主要起源处，且从兴奋灶扩散至周围心肌，故QRS波有时不呈束支阻滞或分支阻滞之形态。

在多导联同步记录的心电图中，以清晰可辨QRS波群起点终点者，测量振幅较高的R波或S波，心室初始除极或激动传导40 ms时的振幅值为Vi，心室终末除极或激动前40 ms的振幅值为Vt，取二者比值的绝对值作为WCT鉴别诊断的依据。一般情况下，当Vi/Vt＞1时为室上性心动过速伴束支阻滞，Vi/Vt≤1时为室性心动过速。原因在于前者心室的初始激动下传心室肌除极速度较快而心室中段与终末除极速度较慢，故Vi值较大Vt值较小；后者心室激动初始通过心室肌传导，当心室除极到希浦系统加快了其激动传导速度，故Vi值较小Vt值较大，依此可资鉴别室上性心动过速伴束支阻滞和室性心动过速[4]。

3.5 avR单导联鉴别WCT的新流程

2008年Vereckei进一步大胆创新，提出了avR单导联鉴别WCT的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与进展。第1步：QRS起始为R波时，诊断为VT，否则进入下一步；第2步：QRS波起始r波或q波时限＞40 ms，为VT，否则进入下一步；第3步：以QS波为主波时，起始部分有顿挫，为VT，否则进入下一步；第4步：QRS波的Vi/Vt≤1为VT，Vi/Vt＞1为SVT。

总之在诊断宽QRS波心动过速时，是室性心动过速还是室上性心动过速的诊断及鉴别诊断十分重要，关系到患者的生命，并直接影响心动过速的治疗。体表心电图室诊断及鉴别诊断宽室性心动过速最简单、最方便、最迅速且非常可靠的诊断方法，有很高的价值，但仍存在一定的局限性，少数病例还需要心内电生理检查才能进一步明确诊断。

参考文献

[1] 黃宛.临床心电图学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2003:371-376.

[2] 卢喜烈.心电图诊断解读[M].2版.北京:科学技术文献出版社, 2012:321-322.

[3] 张文博,李跃荣.心电图诊断手册[M].4版.北京:人民军医出版社,2012:420-446.

[4] 吴晔良,龚仁泰.临床心电图鉴别诊断[M].南京:江苏科学技术出版社,1999:268-278.

中图分类号：R541.7

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2014）15-0061-02