主动脉夹层误诊为急性心肌梗死并溶栓治疗2例

王桂英

（辽宁省宽甸县中心医院心血管内科，辽宁 宽甸 118200）

主动脉夹层误诊为急性心肌梗死并溶栓治疗2例

王桂英

（辽宁省宽甸县中心医院心血管内科，辽宁 宽甸 118200）

目的 针对主动脉夹层误诊为急性心肌梗死并溶栓治疗情况进行分析，为防止误诊误治提供依据。方法 资料来源于我院2012年2月期间收治并误诊为急性心肌梗死并溶栓治疗的主动脉夹层患者，对其临床诊治过程进行回顾性分析。结果 经床旁超声检查提示升主动脉内膜光滑，未发现升主动脉撕裂样改变，破口位于主动脉弓前壁。于急诊全麻下行主动脉覆膜支架腔内隔绝术，2例患者均获成功。术后1个月随访，恢复正常工作、生活，随访6个月无不适症状。结论 提高对主动脉夹层的临床诊治水平，对疑似急性心肌梗死并不与其相符的病例进行分析，减少误诊误治。

主动脉夹层；误诊；急性心肌梗死；溶栓治疗

主动脉夹层是由于内膜剥离扩展在动脉内形成真、假两腔主动脉的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，病死率较高[1]。常见因素包括马方综合征、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化症等[2]。临床典型症状表现为突发剧烈的胸背部撕裂样疼痛，严重者出现心力衰竭、晕厥、甚至突然死亡，多数患者同时伴有难以控制的高血压。笔者在临床工作过程中对近年来收治的误诊为急性心肌梗死并进行溶栓治疗的2例患者病例资料进行回顾性分析，旨在提高诊断水平，为防止误诊误治提供依据。具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料共2例，均为男性，医师。于2012年2月期间收治入院。年龄53、55岁各1例。患者均表现为剧烈胸痛，来院前半年左右曾有胸部压榨感伴冷汗，向肩背部传导，自行服用硝酸甘油、阿司匹林缓解[3]。有高血压、高血脂病史6年，无不良嗜好，未服药控制。来院时，血压测定115/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心电图示窦性心律，V1～V3波高尖。拟诊为急性心肌梗死超急性期。

1.2 方法

患者确诊后给予尿激酶100万U静脉滴注溶栓治疗，半小时后左下肢麻木有踩棉花感，胸痛部分缓解，但肩背部疼痛未能缓解[4]。查体各项生命体征平稳。心肺停诊未见异常。复查心电图高尖T波改变不明显，血白细胞计数正常，2 h后复查心肌损伤标志物正常，床旁心脏彩超检查主动脉弓前臂可见血流进入假腔内，破口位于主动脉弓前壁。腹主动脉膈肌裂孔下约10 cm范围可见夹层形成，超声诊断腹主动脉夹层，后拟行CT血管造影检查时出现腰背部撕裂样剧烈疼痛，无法忍受，血管造型检查示主动脉弓至右髂总动脉腔见不规则扭曲线样低密度影，分隔呈不规则双腔，临床诊断为主动脉夹层[5]。遂给予降压、控制心率、止痛剂镇静治疗。

2 结 果

经床旁超声检查提示升主动脉内膜光滑，未发现升主动脉撕裂样改变，破口位于主动脉弓前壁。于急诊全麻下行主动脉覆膜支架腔内隔绝术，两例患者均获成功。术后1个月随访，恢复正常工作、生活，随访6个月无不适症状。

3 讨 论

主动脉夹层基础病理变化时遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变，部分患者伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病。相关资料报道与主动脉中层的基质金属蛋白酶活性增高，从而讲解主动脉壁的结构蛋白，也是发病机制之一。高血压、动脉粥样硬化和年龄增大也是造成主动脉夹层的重要因素。相关资料报道[6-10]48 h内病死率可高达50%，美国心脏病协会2006年报道主动脉夹层发病率为（25～30）/100万。相关分析与高血压不无关系，同时与马凡综合征、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化症等有重要关系，逐步引起人们的认识及重视。其中高血压在病情易感因素中占70%～90%[11-13]。本例患者高血压病史6年，合并高血脂，是造成血管夹层的重要因素。临床以典型的急性剧烈、胸背部撕裂样疼痛为主。严重者出现心力衰竭、晕厥、甚至死亡。多数患者伴有难以控制的高血压。在本组病例中，出现的症状表现为剧烈胸痛，来院前半年左右曾有胸部压榨感伴冷汗，向肩背部传导。拟诊为急性心肌梗死，因素如下：升主动脉扩张至夹层撕裂造成主动脉瓣反流，冠状动脉供血减少甚至完全闭塞，冠状动脉病变存在[8]。但仔细分析患者病情有不能耐受的胸痛伴肩背部疼痛，双下肢血压不对称，符合主动脉夹层的临床特点。在临床诊治中，要避免误诊误治。在本组患者病例的诊断中，笔者分析造成误诊的因素如下：胸痛症状及性质与急性心肌梗死无明显差别，不易鉴别[14]。急性心肌梗死疼痛逐渐加重，主动脉夹层为突发剧痛，并可放散类似急性冠脉综合征。四肢血压的测定主动脉夹层患者72%血压增高。在未完全确诊情况下，不能草率确诊，在未行心脏超声检查排除主动脉夹层时贸然使用尿激酶溶栓，导致夹层撕裂范围扩至髂总动脉是造成的严重后果。在临床诊治过程中，对主动脉夹层的临床特点进行分析学习，充分了解其典型症状及体征，对特异性临床表现及突发胸背部剧烈疼痛进行分析，认真进行体格检查，特别注意监测四肢脉搏及血压。注意主动脉夹层的心电图、症状、体征不符情况。尽早对引起胸痛的原因进行检查、其中影像学检查对主动脉夹层准确率具有重要诊断意义。

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