谈曲美他嗪在缺血性心血管疾病治疗中的临床应用新进展

2014-01-24赵金库

中国医药指南 2014年8期

关键词：心肌病心肌细胞心绞痛

赵金库

（吉林省辽源矿业集团公司总医院心血管内科，吉林辽源 136201）

谈曲美他嗪在缺血性心血管疾病治疗中的临床应用新进展

赵金库

（吉林省辽源矿业集团公司总医院心血管内科，吉林辽源 136201）

由于曲美他嗪能够抑制心肌的缺血缺氧并改善心肌的代谢，因此对于缺血性心血管疾病的治疗具有很好的作用。本文对于曲美他嗪在治疗缺血性心血管疾病的药理机制作了简要的阐述，并且详细分析了其临床应用的新进展。

曲美他嗪；冠心病

曲美他嗪（Trimetazidine，TMZ），其化学名为为1-（2，3，4-三甲氧苄基）呱嗪盐酸盐，商品名为万爽力，由于其能够改善心肌代谢，因此对于心血管疾病的治疗具有很好的临床疗效，近年来在临床应用上得到了很高的重视，在很多临床应用方面都有了新的进展。

1 药理作用机制

1.1 影响心肌细胞代谢。通过抑制内毒碱棕榈酰基转运酶-1或激活丙酮酸脱氢酶，TMZ从而可以阻止脂肪酸的氧化磷酸化，促进细胞内的脂肪酸向葡萄糖转化，进而可以提高葡萄糖的利用率，在促进细胞新陈代谢的同时抑制脂肪酸氧化引起的副作用。

1.2 对线粒体的作用。心肌细胞中的线粒体有助于合成ATP并维持Ca2+的平衡。TMZ可以通过提高Ca2+的通透性来促进心肌细胞的能量代谢。而缺氧时TMZ可以与膜上的通透性蛋白结合从而使其失去活性，进而消除由于Ca2+导致的线粒体肿胀。

1.3 提高组织对缺氧的耐受力。心肌细胞膜以及肌浆网的完整性有利于细胞功能的维持。而如果注射100 μmol/L的TMZ到心肌细胞，那么在缺氧的环境下心肌细胞中乳酸脱氢酶（LDH）渗出量很明显降低，同时细胞肌浆网完整性也会显著提高，从而提高了组织对缺氧的耐受力。

1.4 消除氧自由基。在心肌缺血以及再灌注时氧自由基的产生会导致细胞的损伤。相关研究人员利用酶学和化学荧光法以及证明，TMZ能够通过抑制黄嘌呤过氧化酶的催化作用来消除氧自由基的产生。

1.5 抗中性粒细胞和血小板聚集。在心肌缺血或者再灌注时，如果中粒细胞发生聚集将极大损伤心肌细胞。而是用TMZ则能够通过抑制白细胞项缺血区域聚集来减少对组织的损害；同时TMZ也可以通过减少血小板内环磷酸腺苷（cAMP）的含量来减少血小板的聚集。

1.6 调节细胞内的pH值。细胞的代谢在很大程度上受到了其内pH值的影响，在缺氧的情况下如果pH值过小，细胞的酸化很严重损害细胞的功能。而TMZ能明显改善细胞的pH值，通过提高细胞对酸的缓冲能力来降低氯化铵对于细胞的酸化程度。

2 临床应用

2.1 心绞痛

相关临床研究表明，对于心绞痛的患者，如果每天口服60 mg的TMZ，不仅增长患者的运动时间以及患者的总运动耐受量，还能够减少患者心绞痛的发病次数[从每周的（811±013）次减少到（219 ±015）次]。而欧洲的多项研究也表明[1]，在分别使用心得安以及TMZ对心绞痛患者进行治疗时，在6周之后进行疗效评价，发现两种药物的治疗效果都几乎一样。同时双盲随机的临床实验也表明，使用钙拮抗剂或者β2阻滞剂与使用TMZ治疗心绞痛的疗效也相当。其次，TMZ在和其他药物一起治疗心绞痛也能产生不错的效果。通过“尼莫地平+安慰剂”进行对照试验，其结果表明，服用了“尼莫地平+TMZ”的患者其运动耐受量的时间比对照组延长了30%左右。将“TMZ+地尔硫”用于心绞痛的治疗时，发现其能将患者的缺血时值从373 s增加到534 s；而是用“TMZ+β2受体阻滞剂”也能得到上述的疗效。也有文献表明在治疗微血管性心绞痛时通过服用TMZ也能得到很好地疗效。以上的临床研究表明，在进行心绞痛治疗时，TMZ具有很好的疗效，同时通过与其他药物共同是用也能有效的治疗心绞痛。

2.2 心肌梗死

以大白兔为研究对象进行急性心肌梗死实验其结果表明[2]，在冠状结扎前通过筋脉输注3 mg/kg的TMZ能够大大减少梗死和缺血区的面积。同时很多临床研究也表明，对于是否采用溶栓治疗的急性心肌梗死的患者而言，TMZ对于该病情的治疗都有很好的疗效。同时，在对急性心肌梗死的患者进行常规治疗时（如β2受体阻滞剂、硝酸酯类、抗血小板），如果能够同时服用TMZ，那么不仅能够减少心肌受损的面积，同时对于心肌细胞电生理的不稳定性的减少以及早期左心室的扩张等也有很明显的作用。

2.3 缺血性心肌病

在对患有严重的缺血性心肌病的患者进行6个月的临床研究，在正常的治疗方案上，通过加安慰剂或者TMZ进行对照研究，然后通过对患者的心功能、心电图、心脏彩超、胸片等进行定期的检查。在经过6个月的治疗期后，发现服用安慰剂的患者其射血分数降低了15.6%，而心室容积则增加了4.0%；同时，对于每天服用60 mg的TMZ组的患者而言，射血分数增加了9.3%，而心室容积则降低了7.0%。服用了TMZ的患者，其呼吸困难的病症以及心绞痛的症状都得到了有效的缓解，而对照组几乎没有得到缓解。该类临床实验表明通过对于TMZ的使用，对于缺血性心肌病的治疗有很好的效果，同时也能够减少其他药物的使用量。

2.4 慢性心力衰竭

在综合治疗慢性心力衰竭时，TMZ也能发挥重要的作用。对于慢性心率衰竭的患者进行治疗时，除了使用洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂之外，每天再服用60 mg的TMZ，六个月之后会发现，血浆Ⅶ以及Ⅹ因子将会降低20%，同时凝血的时间也将延长18%左右。并且血中的高密度脂蛋白明显上升，而三酰甘油则减少。这些临床表现都表明TMZ对于慢性心力衰竭的治疗具有明显的疗效。

2.5 抗心律失常

对于心肌梗死的患者很可能在溶栓后表现出再灌注性心律失常，给患者的生命带来严重的威胁。因此通过抑制患者发生再灌注性心律失常的发病率可以有效地治疗心肌梗死。如果让患者每天服用60 mg的TMZ，然后再进行溶栓，经过临床实验发现，TMZ能够明显降低再灌注性心律失常（例如持续性室颤、室速）的发病率，同时对于服用了TMZ的患者其出现严重的室性心律失常的概率也明显较低。种种临床研究表明，在治疗再灌注性心律失常时TMZ能发挥重要的作用。

2.6 糖尿病性心肌病

近年来，医学界越来越重视对于糖尿病心肌病的研究。在使用TMZ治疗糖尿病是发现，TMZ不仅在维持心脏活动的同时能够减少人体对氧的需要，同时也能够抑制蛋白的氧化作用，其对于糖尿病心肌病的治疗具有很好疗效。有研究表明，患有糖尿病心肌病的人其心室膜电位容易呈阳性，并且心肌对于131I的摄取率也比正常人低。如果每天口服18 mg的TMZ，1年之后会发现此类患者的心室膜电位由阳性转变为阴性，同时患者对于131I的摄取率也明显提高，该研究也表明TMZ有助于糖尿病性心肌病的治疗。近年来也有关于TMZ能治疗肥厚性心肌病的作用，但是关于此项猜测还有待通过临床实验进行进一步的研究。