腹腔镜在各种类型子宫内膜异位症治疗中的应用

2014-01-24李佳纹

中国实用乡村医生杂志 2014年20期

关键词：内异异位症直肠

李佳纹

（中国医科大学附属第一医院，沈阳 110001）

腹腔镜在各种类型子宫内膜异位症治疗中的应用

李佳纹

（中国医科大学附属第一医院，沈阳 110001）

子宫内膜异位症是一种良性疾病，主要分为腹壁内异症、卵巢内异症、深部浸润内异症等。而腹腔镜作为内异症诊断和治疗的首选，虽然大致手术方向相同，但也根据内异症的种类不同，在治疗时有一定差别。另外，腹腔镜虽然有出血少、创伤小等优点，但也存在一些不足，如易漏诊等。

子宫内膜异位症；腹腔镜；治疗

子宫内膜异位症（以下简称内异症）是指有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位并种植生长的病变[1]。主要的临床表现为痛经、持续性下腹部疼痛、月经不调、不孕、性交痛等，部分患者根据内异症的位置可出现相应的临床症状。近年来，内异症的发病呈增长趋势，虽然是良性病变，但越来越多地受到人们的重视。腹腔镜作为内异症诊断和治疗的首选，引起人们的注意。

1 子宫内膜异位症术式分类

腹腔镜，作为内异症诊断和治疗的“金标准”。在临床中得到广泛应用。手术方式根据手术的需求主要分为保守性、半根治性、根治性3种。保守性手术适合较年轻的育龄妇女，可尽量保留其生育功能，剔除可见病灶，松解盆腔粘连，尽量保留卵巢、输卵管。对于无生育功能和要求保留卵巢内分泌功能的患者，可实施切除子宫和可见病灶、保留卵巢的半根治术。根治术适用于年龄大、无生育要求、症状重的患者，需要切除全子宫双附件和可见病灶。根据患者内异症的类型主要分为腹膜型内异症、卵巢型内异症、深部浸润型内异症。

2 腹膜型子宫内膜异位症的治疗

在腹膜型内异症的治疗中，电凝或灼烧腹膜浅表病灶，或由浅入深地灼烧或切除深部病灶。对于较大的病灶可以采用水分离的方式分离后再切除。术前用皮肤墨水画出手术切缘，距离病灶≥2 cm，腹直肌筋膜缺损＞4 cm，使用补片以避免切口疝。如果皮下脂肪缺损严重，使用减张缝合并放置引流至切口愈合。研究表明，腹壁切口的内异症多是剖宫产术后切口的内异症，也是剖宫产术后远期并发症之一。因此，规范的剖宫产是预防的关键。

3 卵巢子宫内膜异位症的治疗

对卵巢型子宫内膜异位症的手术治疗一般分为4个步骤：松解粘连、囊肿剥离、止血、预防粘连。手术方式主要有两种：囊肿剔除和囊肿穿刺合并囊壁灼烧。陈拉妮的研究表明，在腹腔镜下囊肿剔除过程中，囊肿比开腹手术易发生破裂，但术中术野清晰，出血少，粘连松解彻底、污染小。这需要操作者具备熟练的腹腔镜操作技术[2]。考虑到患者对生育功能的需求，要尽量保留正常的卵巢组织，尽可能减少其损伤。通常的卵巢创面无需缝合，但创面较大时避免穿透皮质或露出卵巢表面，从卵巢间质间缝合以减少损伤。也可于创面局部放置透明质酸钠来减少粘连[3]。水分离法也是目前减少卵巢损伤的一种方法。分离囊肿破裂后，将冲洗囊内液体穿刺针自破裂口刺入囊壁组织和正常卵巢组织的间隙中，注射止血水形成“水垫”，通过张力作用促使囊壁与正常卵巢组织自然分离至止血水涨满外溢为止。相对于直接剥离法，水分离法对卵巢的损伤更小[4]。

4 深部浸润型子宫内膜异位症的治疗

深部浸润型子宫内膜异位症是一种特殊类型的子宫内膜异位症，表现为异位的子宫内膜浸润深度≥5 cm，常合并其他类型内异症，可导致严重疼痛和消化道症状[5]。内异症发生疼痛与神经解剖有关[6]。所以，宫骶韧带的病灶往往会带来比较严重的疼痛。Anaf等[7]研究表明，在阴道直肠隔中的异位子宫内膜结节中有大量神经纤维并且有大量子宫内膜浸润基质细胞神经束膜和神经内膜。因此，研究表明在常规切除盆腔的异位子宫内膜的同时，将骶前神经切除可明显地缓解疼痛[8]。对于异位的子宫内膜浸润到阴道直肠陷凹和肠管时会出现性交痛、肛门坠胀感、直肠水肿、便秘、腹泻、血便等消化道症状。常规的腹腔镜手术是将异位的子宫内膜病灶切除和松解粘连的组织。但手术风险较大，主要的风险是直肠穿孔、直肠阴道瘘、输尿管损伤等[9]。宋武等[10]研究表明，对于阴道穹窿有侵犯的中低直肠内异症者，经阴道取出并切除直肠的手术对患者的消化道和妇科症状均有明显的改善。与此同时减少术后疼痛感和并发症，值得推广。

5 腹腔镜治疗的优缺点

腹腔镜是治疗内异症的首选，具备以下优点：①与传统的开腹手术相比，腹腔镜可明显提高内异症合并不孕患者术后的妊娠率。农文清等[11]的术后随访表明，腹腔镜组的术后累积妊娠率高于开腹手术组。②手术切口小、出血少、愈合快。③手术在放大的视野下完成，可发现肉眼无法看见的微小病灶，减少邻近器官和周围正常组织的损伤。④手术在相对封闭的环境下完成，避免内脏器官长时间暴露及外界对血管和组织的刺激和损伤，减少术后并发症[11]。

同时，腹腔镜技术治疗内异症也存在着很多不足：①即使是在腹腔镜放大的视野下手术，依然有遗漏的病灶。王玲等[12]研究表明，腹腔镜下观察正常的腹膜，病理检查依然有18.5%的阳性率。②内异症是一种激素依赖性疾病，腹腔镜术后未清除的残留组织在各类激素的作用下易复发[13]。

综上所述，腹腔镜应与药物联合治疗，可加强腹腔镜对子宫内膜异位症的治疗效果。

[1] 谢洪哲，郭煦．子宫内膜异位症[J]．新医学，2008，1(39)：4-7．

[2] 陈拉妮，黄春荣．240例卵巢子宫内膜异位症的诊断和治疗方式的探讨[J]．中国妇幼保健，2005(13)：1577-1579．

[3] 汪钰清．腹腔镜联合药物治疗中重度子宫内膜异位症的疗效观察[J]．吉林医学，2011，32(26)：5417-5418．

[4] 王丹丹．腹腔镜卵巢子宫内膜异位症囊肿两种剥除方法对卵巢储备功能的影响[J]．中国医科大学学报，2013，42(6)：561-563．

[5] 孔建辉，宋宝玲．腹腔镜手术治疗深部浸润型子宫内膜异位症32例临床分析[J]．数理医药学杂志，2013，4(26)：420-421．

[6] Larnvu G,, Steege JF. The anatomy and neurophysiology of pelvic pain[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2006, 13(6): 516-522.

[7] 冷金花，郎景和，戴毅，等．子宫内膜异位症患者疼痛与盆腔病灶解剖分布的关系[J]．中华妇产科杂志，2007，42(3)：165-168．

[8] 刘开江，崔莉清，黄倩，等．腹腔镜骶前神经切断术治疗子宫内膜异位症疼痛有效性和安全性分析[J]．中国医学科学院学报，2011，33(5)：485-488．

[9] 戴毅，冷精华，郎景和，等．后盆部深部浸润型子宫内膜异位症的临床病理特点及腹腔镜手术治疗效果[J]．中华妇产科杂志，2010，2(45)：93-98．

[10] 宋武，姚书忠，陈淑琴，等．腹腔镜辅助子宫内膜异位症中低直肠的经引导直肠拖出切除术[J]．中华医学杂志，2014，1(94)：131-133．