标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤的临床体会

周临军 钱忠伟 郭 雄 潘洪波

（新疆喀什地区第二人民医院神经外科，新疆 喀什 844000）

标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤的临床体会

周临军 钱忠伟 郭 雄 潘洪波

（新疆喀什地区第二人民医院神经外科，新疆 喀什 844000）

目的 探讨标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的疗效。方法 对100例患者采用标准外伤大骨瓣减压术，将硬膜敞开，弃去骨瓣，以扩大减压的范围和部位。结果 康复良好46例，中重度残废23例，长期昏迷5例，死亡26例。结论 标准外伤大骨瓣减压术既简单又安全有效，值得在临床工作中推广。

重型颅脑损伤；标准外伤大骨瓣；手术

重型颅脑损伤患者的致死仍然很高，常合并严重脑挫裂伤脑水肿,导致恶性颅内压增高，给患者造成严重的后果，重型颅脑损伤不仅原发性损伤严重，继发性损伤也很严重[1]。开颅减压在治疗重型颅脑损伤方面起着重要的作用，近年来采用标准外伤大骨瓣手术能够显著降低重型颅脑损伤患者的病死率，且并发症少，我科自2010年3月至2013年3月间采用此方法治疗重型颅脑损伤100例，获得较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性69例，女性31例，年龄16～70岁，平均年龄31岁。车祸伤63例，高空坠落伤15例，打击伤20例，跌伤2例。闭合性颅脑伤77例，开放性颅脑伤23例。受伤到入院时间为1～20 h，平均5.4 h。

1.2 临床表现

100例患者均属重型颅脑损伤，术前GCS评分≤8分。GCS3～5分32例，6～8分68例。一侧瞳孔散大55例，双侧瞳孔散大38例，双侧瞳孔缩小7例。入院时均行头颅CT扫描，损伤类型分广泛脑挫伤合并出血水肿，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤，急性脑内血肿合并脑挫裂伤。血肿量10～200 mL，98例中线结构移位均超过1 cm，2例中线结构居中，但受压环池消失。

1.3 手术方式

标准外伤大骨瓣手术关键是暴露颈底，从侧方解除对脑干的压迫。①手术切口开始于耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至额部发际内1 cm。②骨瓣：钻5枚，采用游离瓣或带颞肌骨瓣，骨窗前界至额结节下，下界平颧弓，顶部骨瓣旁开矢状窦2～3 cm，深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝，骨瓣面积15 cm×12 cm，颞底面去骨范围可达5 cm×3 cm。③清除颅内血肿及挫裂伤失活脑组织之后，充分止血，将硬脑膜呈星状切开直达骨窗的边缘，俾使颞叶的外侧及额叶的前外侧能向侧方膨出，切实减轻脑实质对脑干的推移和外侧裂静脉浅面的压迫。若挫裂伤严重、脑膨出加剧，可切除额极、颞极行内减压。对于重要功能区挫裂伤脑组织慎重处理。④术后硬脑膜和骨瓣处理：若减压充分，脑挫裂伤轻、脑组织塌陷无膨出、脑搏动好，可完全缝合硬脑膜及骨瓣复位。若术前已存在脑疝形成，脑挫裂伤严重，脑膨出明显，则不缝合硬膜而去骨瓣。⑤经上述处理后，如果仍未达到满意的减压，可以再有选择地切除一部分额叶及颞叶非功能区，同时抬起颞叶底部，暴露小脑幕切迹缘，于岩内尖后部0.5～1 cm处，将小脑幕切开1.5 cm，排出血性脑脊液并置导管于脑基底池，戳孔引至颅外，术后持续引流3～5 d。头皮要求分层缝合，帽状腱膜作致密缝合。

2 结 果

根据GCS：康复良好46例（46 %），中重度残废23例（23 %），长期昏迷5例（5 %），死亡26例（26 %）。并发症有：急性脑膨出5例，迟发性血肿3例，再次手术2例，切口脑脊液漏2例。

3 讨 论

重型颅脑伤必须做到早期诊断、早期治疗，CT对颅脑损伤诊断快捷、准确，因此手术指征易于掌握。凡有严重脑挫裂伤脑水肿及较大颅内血肿，有明显的脑受压、中线结构移位、环池封闭者，须急诊开颅，彻底清除血肿。标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿及恶性颅内高压患者的疗效明显优于常规颞顶瓣开颅术[2]。标准外伤大骨瓣能充分暴露颞叶及颅前窝和颅中窝，利于清除额颞部血肿，切除失活的脑组织，和较彻底止血。减压窗下界平颧弓，后界达乳突前，前方至颞尖及额骨突及颧突，使额叶前外部与底面，外侧裂和颞叶前外侧与底面均获得充分减压。由于减压充分，易使颞叶钩回疝自行回复或用脑压板抬起颞叶，复位疝出脑组织。去大骨瓣减压后脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅内容积，解除了脑疝对脑干的压迫，有效的保护了脑功能。具体的实施是在颅内手术操作完成后，将硬脑膜敞开，弃去骨瓣，若骨瓣的部位和大小不足以达到充分减压的要求时，还需咬除更多的颅骨，适当扩大减压的范围和部位[3]。常规骨瓣由于骨窗面积较小，减压不彻底，膨出脑组织易在骨窗缘嵌顿，形成切口疝，致脑组织坏死。标准外伤大骨瓣减压术既简单又安全有效，值得在临床工作中推广。

值得提出的是，近年来脑挫裂伤大骨瓣减压手术指征，有逐渐放宽的趋势，甚至为了“保险”起见，对不该去骨瓣减压的患者，也轻易地弃去骨瓣，造成许多术后的颅骨缺损；殊不知这种不顾指征的减压措施，虽然救治了一些理当减压的重型病例，但对可做可不做的多数病变却带来不少棘手的后期并发症，诸如：①造成大片颅骨缺损，破坏了颅腔内的正常生理平衡，引起脑组织局部膨出、嵌顿、软化和囊变；②使神经废损加重造成新的偏瘫、失语等功能障碍；③引起脑实质内水分大幅流向紊乱，减压区脑内水分滞留，神经组织缺氧、退变、萎缩；④大骨瓣减压术后颅内迟发性血肿发生率增高；⑤颅骨缺损区受大气压的作用，对局部脑皮层的血流动力学及该侧外侧裂池脊液循环产生不良影响；⑥增加了颅骨缺损综合征发生率。因此，应合理地应用大骨瓣减压措施，严格地掌握手术指征。

[1] 江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M].2版.上海:第二军医大学出版社,2005:115-119.

[2] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].湖北:湖北科学技术出版社,2005: 239-241.

[3] 江基尧,李维平,罗其中,等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤前瞻性临床研究[J].中华神经外科杂志,2004,20(1): 37-39.

R651.1+5

：B

：1671-8194（2014）03-0047-02