膀胱子宫内膜异位症8例诊治分析

鲁才娟 仝进毅

膀胱子宫内膜异位症8例诊治分析

鲁才娟 仝进毅

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是妇科常见疾病，近年来，其发病率逐年升高，在25～45岁女性发病率为15%[1]。本病大多数局限于盆腔内，因EMs具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力，故病灶可出现在身体的其他部位，如发生在脐、膀胱、肾、输尿管、输卵管、肠、阑尾、肺、乳腺等。累及泌尿系统的子宫内膜异位较罕见，其中绝大多数异位于膀胱，约占83%[2]，表现为与月经同步周期性的泌尿外科症状，容易被漏诊和误诊。2000-01—2013-05我们共收治8例膀胱EMs患者，采取膀胱部分切除术和内分泌疗法，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 8例患者，年龄20～45（31.3±3.8）岁。病程2个月～5年，平均（12.0±2.5）个月。6例患者均有剖宫产手术史，7例有人工流产史。产次:1次5例，2次2例，3次1例。6例患者因与月经有关的周期性尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状就诊，2例患者因与月经同步周期性肉眼血尿就诊。所有患者入院后均行肾脏B超和静脉尿路造影检查，排除上尿路病变。尿液脱落细胞学检查未见肿瘤细胞。8例患者均行膀胱B超、膀胱CT扫描和膀胱镜检查。B超表现为：膀胱后壁或顶壁可见肿块，界限清楚，基底较宽，形态不规则，表面不光整，肿块呈强回声，但后方无声影，肿块内无血流信号，变换体位，肿块位置固定。肿块大小1.2～6.0（1.9±0.4）cm。膀胱CT检查示膀胱占位，与膀胱周围组织粘连。膀胱镜检查均可见菜花状肿物，未侵犯双侧输尿管口，基底部宽，无蒂，表面尚光滑，有黄色滤泡样物，取活检报告证实为膀胱EMs。

1.2 治疗方法 术前应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）或孕三烯酮,治疗1～3个月后再行手术，以使膀胱内的异位子宫内膜处于抑制或萎缩状态，边缘与正常黏膜分界清楚，从而有利于手术切除，并可减少术后复发。8例患者均在连续硬膜外麻醉下行经腹腔膀胱部分切除术，术中适当扩大切除范围，切缘距病变0.5cm，以防止病变复发。术后继续应用米非司酮治疗3～6个月防止复发。

1.3 结果 8例患者术后病理检查均报告为EMs。术后随访12～48个月，与月经同步的周期性血尿或膀胱刺激症状均消失。术后第1年每隔3个月复查膀胱镜，1年后每6个月复查1次膀胱镜，2年后每年复查1次膀胱镜。8例患者膀胱镜复查均未见病变复发。

2 讨论

EMs多发生于30～40岁女性，常见的部位包括卵巢、宫骶韧带、子宫直肠窝、盆腔腹膜、输卵管和宫颈等，但发生在泌尿系者少见，仅占1%～3%。其中病变累及膀胱最为常见[2]。而膀胱EMs病变多位于膀胱后壁和顶壁，个别位于输尿管开口下方或膀胱前壁。主要由纤维组织平滑肌组织和呈岛状或串状分布的子宫内膜腺体和基质构成[3]。膀胱EMs可能有两种来源：（1）膀胱表面的种植病变从浆膜层向深处浸润；（2）阴道或宫颈病变的直接蔓延。

膀胱EMs典型表现为与月经周期有关的血尿或膀胱刺激症状，也可仅表现为下腹不适。症状常在月经来潮之前出现，持续至月经结束，呈周期性发作。若异位黏膜未累及膀胱黏膜层，则可无血尿。本组患者中6/8（75%）有与月经周期相关的膀胱刺激症状，2/8（25%）有与月经周期相关的肉眼血尿。由此可见，膀胱EMs一般可有较为明显的泌尿系统症状。阴道检查对本病诊断十分重要，可发现触痛的包块或按压膀胱区不适感等。实验室检查中尿常规表现为镜下红细胞，可伴有白细胞或脓细胞。超声作为无创性检查方法可发现膀胱内占位性病变，初步了解肿块大小和位置；静脉肾盂造影可了解病变有无累及上尿路，是否合并上尿路梗阻及肾积水。对于诊断有困难者,可进一步行CT检查明确,后者的意义在于明确病变的部位、与周围组织的关系及侵犯泌尿系对后者所造成的损坏程度，其表现多为卵巢的囊肿样包块、盆腔或受侵泌尿系部位的低密度肿块，可有轻至中度强化。膀胱镜检查对膀胱EMs最具诊断价值，可明确肿块大小、部位及周围黏膜情况，典型表现为小的蓝色或紫蓝色囊泡状物,需与膀胱血管病变、腺性膀胱炎、急性出血性膀胱炎及膀胱癌等相鉴别，占位组织取活检送病理可明确诊断。膀胱内占位首先需要考虑膀胱肿瘤，膀胱EMs虽少见，但结合患者年龄、病史特点仍需考虑。膀胱镜活检取病理应为金标准。

膀胱EMS的治疗方案取决于患者的年龄、生育要求、病变的范围、泌尿系症状的程度以及是否合并盆腔其他部位的EMs病变等。药物治疗包括：孕酮受体调节剂、GnRH-a类、GnRH拮抗剂、芳香化酶抑制剂、肿瘤坏死因子α抑制剂、血管发生抑制剂、金属蛋白酶抑制剂、免疫调节剂和雌激素β受体拮抗剂等[4]。单用治疗效果并不理想，其有效率仅约1/3[5]，且停药后即有可能症状复发，仅用于病变范围较小，无泌尿系症状或不适合手术或拒绝手术者的姑息性治疗，一般作为手术治疗的辅助治疗。内分泌治疗的好处在于，能使膀胱内子宫内膜处于抑制或萎缩状态，边缘与正常黏膜分界清楚，从而有利于手术切除，并可防止术后复发。其最严重不良反应是肝功能异常，其他不良反应可有性欲下降、男性化表现等。我们认为，在明确EMs的诊断后，只要术前排除肝功能明显异常的患者，均可术前辅助内分泌治疗。但需考虑患者意愿与经济能力。

手术治疗为治疗膀胱EMs的首选。一般可行经尿道电切术或膀胱部分切除术。经尿道电切术操作较简单，对创伤小，但膀胱EMs多数是由膀胱外向内浸润生长，外部的病灶大于内部病灶，而经尿道电切是由膀胱黏膜向外部切除，因此多不能做到彻底切除病灶，术后复发率高，并且还有膀胱穿孔的风险，目前并不推荐作为膀胱EMs的首选治疗方法[6]。膀胱部分切除术是目前膀胱EMs的首选手术治疗方法，因该术式能完全切除病变及病变周围的炎性和瘢痕组织，故病灶切除彻底，症状缓解率高，且复发率低[7]。手术的关键步骤在于须完整切除异位于膀胱的子宫内膜，以减少复发风险。如发现肿物与子宫粘连紧密，可切除部分子宫壁。缝合膀胱后，可在膀胱与子宫之间常规应用医用生物蛋白胶，防止两者粘连和子宫内膜再次种植。术中需注意辨认输尿管开口，勿造成其损伤。如异位于膀胱的子宫内膜侵犯输尿管口，尚需请泌尿外科医生行输尿管口再植术。术闭可留置耻骨上引流管，进行膀胱持续冲洗，防止血块形成堵塞导尿管。术后需重点观察有无腰痛发生，如腰痛应怀疑输尿管梗阻，可能是缝线误扎输尿管开口所致，超声或静脉尿路造影可明确诊断，需行输尿管再植术解除梗阻。

总之，膀胱EMs比较罕见，诊断依靠临床特点、病史及影像学，包括B超、静脉肾盂造影或膀胱CT扫描等，需注意与其他膀胱内占位性病变相鉴别，避免误诊。根据患者病情选择药物保守治疗及手术治疗，尽量做到早期诊断，及时治疗。

[1]Bulletti C．Endometriosis and infertility[J]．J Assist Reprod Genet, 2010,27(8)：441-447．

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[5]Sanchez Merino．Guillan Maquieira,and J[J]．Arch Esp Urol,2005, 58(3)：189-194．

[6] Le Tohic．Bladder endometriosis：diagnosis and treatment．A series of 24 patients[J]．Gynecol Obstet Fertil,2009,37(3)：216-221．

[7]Piketty M．Bladder endometriosis and barrenness：diagnostic and treatment strategy[J]．Gynecol Obstet Fertil,2008,36(9)：913-919．

2013-06-07）

（本文编辑：沈昱平）

310006 杭州市第一人民医院妇产科

仝进毅，E-mail:lucaijuan1983@163.com