心理干预对脑卒中后抑郁患者疗效影响的Meta分析

2014-04-12胡小丽嵇宏亮杨胜良

浙江医学 2014年2期

胡小丽嵇宏亮杨胜良

胡小丽嵇宏亮杨胜良

脑卒中后抑郁是指脑卒中后引发的抑郁症，属于继发性抑郁症，临床上主要表现为言语减少、睡眠障碍、兴趣缺乏、食欲和精力减退、主动性差、不配合康复治疗等。抑郁症的治疗以药物治疗为主，心理治疗为辅。为探讨心理干预对脑卒中后抑郁患者的疗效，笔者从循证医学的视角,搜集相关临床文献,运用Cochrane图书馆的系统评价方法进行系统评价,以期为临床治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 检索策略采用计算机检索和手工检索相结合的方法，以“心理护理”、“脑卒中”和“抑郁”为关键词，检索2005—2011年中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库、Medline数据库及维普期刊数据库。

1.2 文献的纳入标准与排除标准纳入标准：资料的研究对象必须为脑卒中后抑郁；试验设计为随机对照试验（RCT）；干预措施：治疗组在对照组的基础上加用心理护理；疗效评定中含有效率作为评价指标。排除标准：研究对象无明确的诊断标准或伴有焦虑等精神症状；文献未提及随机，试验不是RCT；未设对照组或组间均衡性差，无可比性；未采用有效率作为临床疗效评价指标。

1.3 文献质量评价与统计学处理纳入研究的方法学质量使用Jadad表进行评分,计分为1～5分：1～2分的试验被视为低质量，3～5分为高质量。全部文献由2位评价员对每篇符合纳入标准的文献采用统一的质量评价表格进行质量评价和资料提取，并交叉核对，如遇分歧则讨论解决。对纳入研究的文献采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0软件进行Meta分析。

2 结果

2.1 临床试验的特点和质量评价共检索到有关心理干预对脑卒中后抑郁患者疗效影响的研究文献89篇，排除重复文献、试验对象不符文献，再经详细阅读文献，最终有9篇文献纳入评估，共涉及1 120例患者纳入本Meta分析，其中试验组570例，对照组550例。将纳入的文献采用Jadad表进行质量评价，结果发现本系统分析的文献质量普遍不高，各研究的详细结果见表1。

3 Meta分析结果

3.1 有效率的比较 9个RCT中均报道了有效率的比较，经异质性检验χ2=17.63，df=8（P＜0.05），采用随机效应模型进行检验，合并效应量的估计：RR=1.16，95%CI为1.10～1.21，显著性检验Z=6.17（P＜0.01），差异有统计学意义（图1）。

3.2 发表偏倚分析 Meta分析本质上是一种观察性研究，绘制漏斗图可帮助识别有无发表性偏倚，本次研究对入选9篇文献的有效率绘制漏斗图，结果发现分布左右不对称，表明发表性偏倚存在（图2）。

4 讨论

脑卒中后抑郁是脑卒中常见的并发症。心理干预可以改善患者的不良心理防御方式，使脑卒中后抑郁患者保持良好的心理活动，明显缓解患者的敏感、疑虑心理，克服消极的情绪，使大脑皮质处于良好的兴奋状态，使得神经调节功能和肌力发挥达到最佳水平，促进运动功能的恢复，大大提高患者的生活质量，有效改善脑卒中后抑郁患者的抑郁状态[10]。

本文运用循证医学的原理，全面检索了2005～2011年发表的相关文献，严格按照文献纳入和排除标准，对入选文献进行Meta分析。结果表明共有9个随机对照试验1 120例患者满足纳入标准，与常规护理对照组相比，心理护理干预对脑卒中后抑郁患者的有效率影响的合并检验分析结果为：Z=6.17，P＜0.01，合并后的RR值为1.16，95%CI为1.10～1.21；提示心理护理干预对脑卒中后抑郁患者疗效的影响方面优于对照组。

本系统评价的局限性：本研究纳入的文献质量普遍不高，按照循证医学对文献质量评价的标准，Jadad评分均为低质量研究。这些随机实验极少描述研究设计、随机化方法及随机分配方案的隐藏，多数随机试验仅提到采用随机分组，而没有详细的信息供给判断该随机方法是否适当。此外文献还存在偏倚，倒漏斗图分析显示左右并不对称，这种不对称的主要原因是存在发表偏倚及方法学质量低下，提示阴性结果的试验可能未被发表，事实上阴性结果更应该被临床研究者所重视，其同样有助于指导临床更好的决策。因此，今后我们要采用循证医学的研究方法，严谨的科学态度，大样本，多中心临床随机试验，采用盲法收集实验数据，以获得最佳证据，更好的评价心理干预对脑卒中后抑郁患者疗效的影响。