导乐陪伴联合镇痛分娩对阴道分娩质量及产后并发症影响

胡国强 朱小玉 蔡玉娟

导乐陪伴联合镇痛分娩对阴道分娩质量及产后并发症影响

胡国强 朱小玉 蔡玉娟

“导乐”一词出自希腊文“Doula”，专司指导孕妇进行顺利自然地分娩，于1996年在美国最早开展。它体现了“以人为本”，以产妇为中心的人性化服务。旧的分娩模式把孕产妇患者化，把自然分娩过程医疗化，且阴道分娩产痛对于孕产妇来说又是一种持久而强烈的疼痛，同时对胎儿的过分担心，往往使产妇在阴道分娩过程中产生恐惧感等，导致产程延长，胎儿宫内窘迫，致使剖宫产率上升。我院在孕妇阴道分娩过程中，给予镇痛分娩使其在生理上减轻疼痛，导乐陪伴分娩在心理、精神等方面给予支持帮助，使产妇在安心，愉快中顺利完成阴道分娩。导乐陪伴联合镇痛分娩，两者有机结合在一起，相互作用，在改善分娩质量及减少产后并发症取得了较好疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择我院2012-01—06入分娩室分娩的足月产妇自愿要求镇痛分娩及导乐陪伴分娩的产妇200例作为观察组，选择同期行镇痛分娩未行导乐分娩的产妇200例作为对照组。两组产妇均为足月妊娠，单胎头位，初产，无阴道分娩禁忌，无妊娠合并症及并发症，无麻醉禁忌证。观察组孕妇年龄21～33（26.5±2.4）岁；孕周37+3～41+3周，中位数39+4周，身高154～167（159.6± 12.3）cm；体重57～81（68.2±12.8）kg。对照组孕妇年龄22～31（25.5±2.8）岁；孕周37+5～41+1周，中位数39+1周；身高155～169（160.1±13.4）cm；体重55～79（66.7±13.4）kg。两组基本资料相比较，差异均无明显统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 导乐陪伴分娩 即产妇临产后进入产房，宫口开1.0cm开始。由1位“导乐师”施行“1对1”的导乐陪伴分娩。给予产妇产前、产时、产后身心方面的帮助及支持。导乐师具体工作内容：（1）第一产程：首先向产妇及家属进行自我介绍及相关工作的宣教。了解产妇及家属对阴道分娩知识的掌握情况及对阴道分娩的顾虑是什么。讲解阴道分娩对孕妇及胎儿的益处，消除孕妇及家属对阴道分娩的恐惧。向孕妇解释宫缩痛的作用，并教会其使用拉玛泽减痛呼吸法。同时可使用手法按摩或热毛巾热敷腹部及腰部进而缓解孕妇的宫缩痛。在未进行镇痛分娩前可协助产妇翻身、站立、行走等，以分散注意力及促进产程进展。鼓励产妇及早排尿，以防止因膀胱过度充盈而影响产程进展。帮助产妇进食饮水等，以补充体力。（2）第二产程：宫口开全后指导产妇正确使用腹压，同时予以补充饮食和擦汗。争取在短时间内阴道分娩。（3）第三产程：在胎儿娩出后，向产妇及家属祝贺，同时按摩子宫减少产后出血。（4）产后观察2h期间：分娩半小时协助新生儿早吸吮及母婴皮肤接触。增进母子感情，同时讲解母乳喂养的益处及产褥期注意事项，包括乳房护理、产后排尿及会阴切口，婴幼儿护理等方面，减少产后尿潴留、乳房胀痛及产后抑郁症的发生。

1.2.2 镇痛分娩 采取硬膜外镇痛分娩，在孕妇宫口开1.5cm以上，充分告知病情及取得孕妇及家属知情同意后施行麻醉，取L2～3间隙穿刺置管，给予1%利多卡因3.0ml观察5min后无不良反应，接无痛分娩镇痛泵。至宫口开9.0cm时关闭镇痛泵。待胎儿娩出后再打开镇痛泵以缓解对产道的检查及会阴切口缝合的疼痛。

1.3 观察指标 比较两组各产程时间、产后出血量、剖宫产率、新生儿窒息率及产后尿潴留、乳房胀痛、抑郁症（采用Edinburgh产后抑郁量表[1]评定）的发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组孕妇各产程时间及产后出血量的比较 见表1。

由表1可见，观察组第一产程及第二产程时间明显缩短（均P＜0.05），第三产程时间及产后出血量的差异则无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组孕妇各产程时间及产后出血量的比较

2.2 两组剖宫产率及新生儿窒息率的比较 见表2。由表2可见，观察组剖宫产率明显下降（P＜0.05），

表2 两组剖宫产率及新生儿窒息的比较[例（%）]

新生儿窒息率的差异则无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组产后尿潴留、乳房胀痛、抑郁症发生率比较 见表3。

表3 两组产后尿潴留、乳房胀痛、抑郁症发生率比较[例（%）]

由表3可见，观察组产后尿潴留、乳房胀痛及抑郁症发生率明显较低（P＜0.05或0.01）。

3 讨论

阴道分娩是人类繁衍的自然过程，是人类的一种本能。但是，分娩的疼痛对于孕产妇来说是一种持久而强烈的应激源[2]。持续的疼痛刺激、过度担心胎儿安危，以及产前从同事亲友处听到的负面诉说，过度依赖剖宫产术，往往使产妇在阴道分娩过程中处于烦躁、恐惧、痛苦之中。有资料表明，分娩的疼痛、紧张和焦虑情绪使体内促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等激素水平升高，导致子宫收缩乏力，产程延长，产后出血增加[3]。同时这种不良情绪会使机体发生一系列变化、如心率加快，呼吸急促，过度换气，造成呼吸性碱中毒，使母体内血红蛋白氧释放降低，影响胎盘血供，或由于氧气摄入不足，体力过度消耗造成代谢性酸中毒，最终导致胎儿宫内窘迫，增加剖宫产率。

1995年世界卫生组织提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号，认为镇痛分娩是用现代医学技术支持自然分娩[4]。持续硬膜外镇痛分娩能产生有效和强大的镇痛作用，在很大程度上有效减轻子宫收缩痛，防止不协调性子宫收缩。而对子宫收缩，主动性腹肌运动，宫缩强度及节律，子宫胎盘的血流等无明显的影响。另外可使产妇盆底肌肉松弛，胎头在下降及内旋转的过程中克服阻力减小，宫颈松弛，宫口扩张加速，孕妇产程中得到充分休息，为第二产程使用腹压积蓄体力，使产程时间明显缩短。但并非镇痛分娩都能缓解孕妇的产痛，有资料表明，镇痛分娩后仍有部分孕妇疼痛无明显缓解[5-6]。将本研究所选400例产妇按WHO标准[7]进行疼痛评估，其中有62例镇痛后无痛或略感腹胀腰酸不适。312例镇痛后感产痛较前减轻，可忍受及能合作。26例仍感明显疼痛，较难忍受，合作欠佳，导致孕妇失去阴道分娩信心。为进一步提高阴道分娩质量及增强孕妇阴道分娩信心，导乐陪伴分娩可以在心理、精神、生活等方面给予关怀、鼓励，帮助孕妇顺利度过阴道分娩。

导乐陪伴分娩是目前推崇的一种全新服务理念，其在生理上、心理上、技术经验上、情感上多方位提供帮助与支持。通过导乐人员的有效沟通使孕妇消除分娩的紧张感和恐惧感。导乐陪伴分娩具体优势体现：（1）帮助产妇树立阴道分娩信心，在整个陪伴分娩中不断向其讲解阴道分娩知识及阴道分娩对孕妇及胎儿的益处，告知产程进展及胎儿情况，消除孕妇对阴道分娩的紧张感及恐惧感。增强阴道分娩信心，积极配合医务人员。（2）促进产程进展，在镇痛分娩前可以适当活动以促进产程。及早排尿，每2～3h排尿1次，避免因膀胱充盈影响产程进展，同时减少了导尿操作。在本次研究病例中，观察组产前导尿6例，对照组22例。在宫缩痛的时候，指导使用拉玛泽减痛呼吸法及手法按摩或热毛巾热敷来缓解孕妇的宫缩痛。避免因过早屏气造成宫颈水肿。在本次研究病例中，观察组宫颈水肿2例，对照组4例。第二产程指导产妇正确使用腹压，使产妇在最短时间内结束分娩。整个产程中帮助产妇进食饮水等，以补充体力，避免产妇因体力不足出现疲乏，衰竭等症状。（3）降低剖宫产率。本研究中观察组剖宫产率低于对照组，其原因在实施镇痛分娩后仍有部分产妇宫缩痛明显，较难忍受，故使这部分产妇再次失去阴道分娩信心，出现烦躁等情绪，甚至要求中转剖宫产术结束分娩。导乐人员通过有效沟通使孕妇树立信心，坚定信念，配合医务人员进行阴道分娩。（4）减少产后尿潴留及产后乳房胀痛、产后抑郁症。本研究组中11例产后尿潴留，观察组3例，对照组8例。因为导乐分娩在产程中指导其及时排尿，减少了产前导尿机会。促进产程进展，缩短第二产程时间，避免第二产程中胎头对膀胱长时间的压迫。产后宣教讲解产后积极主动的排尿的重要性，瞩其多饮开水，消除因解小便导致切口裂开等顾虑，从而减少了产后尿潴留发生率。产后乳房胀痛是经常碰到的产后问题。本研究组中41例出现乳房胀痛，观察组9例，对照组32例。乳房胀痛后如不能及时处理，不仅影响到母乳喂养的质量，甚至可发展为乳腺炎。导乐师在产后早吸吮的基础上向产妇宣教母乳喂养益处及正确喂奶姿势，产后乳房护理等，使产妇产后乳房胀痛率减少及延长母乳喂养时间。产后抑郁症明显减少。产后抑郁是由多种因素引起的。有研究表明，心理因素在该病发生中占60.14%[8]，导乐分娩帮助产妇健康、平稳、自信的度过分娩期，讲解产褥期通常遇到的问题及解决方法，引导产妇正确对待角色转换，建立良好的心理状态，减少产后抑郁症的发生。

综上所述，镇痛分娩能减轻孕妇生理上疼痛，导乐分娩在产前、产时及产后通过有效沟通，同时在生理上、心理上、精神上给予支持与帮助，使产妇消除顾虑，增加信心，顺利阴道分娩。镇痛分娩及及导乐陪伴分娩两者结合在一起，相互作用，可明显提高阴道分娩质量及阴道分娩率，减少产后并发症的发生，同时促进良好的医患关系，对新生儿无影响，值得临床广泛推广。

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2013-07-15）

（本文编辑：沈昱平）

314000 嘉兴市妇幼保健院产科

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