实时超声显像对诊断宫外孕的意义

赵利梅

（大安市第一人民医院电诊科，吉林 大安 137000）

实时超声显像对诊断宫外孕的意义

赵利梅

（大安市第一人民医院电诊科，吉林 大安 137000）

超声；宫外孕；诊断

本文通过实时超声诊断宫外孕25例，其中经手术和病理证实16例，16例中有15例符合，符合率93.7%，经临床确诊宫外孕住院保守治疗治愈出院者9例。本文探讨宫外孕破裂的病理基础、临床分期与超声分型的关系以及各型声像图特点，指出实时超声显像对提高未破期宫外孕诊断率有重要意义。

1 治疗与方法

1.1 临床资料

25例患者的年龄范围在23～35岁之间，均有停经史，因下腹突然疼痛就诊，其中伴恶心、呕吐者5例，阴道不规则流血者10例，曾行人工流产者5例，剖宫产者5例。

1.2 检查方法

检查前嘱患者饮适量水使患者膀胱适度充盈，以能在超声下显示宫底为宜，取仰卧位，于耻骨联合上，纵、横、斜探查。主要观察：①子宫大小及形态：纵切面使子宫显示清晰，测量子宫长径（宫颈内口至宫底间距）及厚径（宫体前后径），横切面时测量子宫宽径（子宫最大横径），三径之和是否＜16 cm。②子宫内膜变化：观察子宫内膜是否增厚，回声是否增强。③双侧附件：双侧卵巢显示情况、形态、大小，是否有液性暗区等。双侧输卵管的宽度、回声等。④妊娠囊：观察妊娠囊的形态、大小、内部回声及其周围声像图的变化。⑤盆腔积液：观察盆腔内有无液性暗区及其范围。

2 子宫外异位妊娠（又称宫外孕）的超声诊断

2.1 输卵管妊娠

输卵管妊娠最为多见，约占异位妊娠的95%以上，输卵管妊娠分四个部位，以壶腹部妊娠最多，其次为峡部、伞部及间质部。

2.1.1 病理

输卵管的变化：孕卵植入菲薄的输卵管之后，侵入基层，破坏了基层血管而引起出血，孕卵则被一层肌纤维及结缔组织所包围，因孕卵着床的部位不同可发生不同结局。①输卵管流产。孕卵种植在输卵管的壶腹部，其生长发育多向管腔膨出，其肌壁薄脆，常在妊娠6～12周出血，使孕卵落入管腔，由于接近伞端易被排挤入腹腔。②输卵管妊娠破裂。多发生在孕卵种植在输卵管峡部，由于此处管腔狭窄，孕卵绒毛侵蚀肌壁最后穿破形成输卵管破裂，出血形成血肿。③继发腹腔妊娠。输卵管破裂或流产时，胎儿已从破口处从伞端排出，而胎盘附着在管壁或从破口处向外生长，形成继发腹腔妊娠。④盆腔血肿及感染。输卵管破裂出血形成血肿，反复出血积聚于子宫旁或直肠窝后方大血肿，随时间迁延，血肿机化，外包一层结缔组织假包膜成为陈旧性宫外孕，形成盆腔内实性包块，日久可引起感染、化脓。⑤胚胎或胎儿退化。有些输卵管妊娠，孕卵种植在壶腹部黏膜破裂，未侵入管肌壁，因营养不良胚胎早期死亡，自行退化而自愈。

子宫内膜和肌壁的变化：子宫饱满且柔软，内膜增厚。

2.1.2 临床表现

在流产或破裂前，一般无明显症状，破裂后腹痛为主要症状。患者出现停经、阴道淋漓出血、腹痛、附件区包块、尿HCG滴度一般比正常宫内妊娠低。部分患者有异位妊娠破裂大出血而致出血性休克。

2.1.3 输卵管妊娠的超声诊断

①子宫本身。子宫饱满如孕40 d大小；子宫腔内无胎囊光环；子宫腔内回声增多，表现多样性，这些回声来自宫内蜕膜及出血，囊性蜕膜结构或蜕膜较多者有时易误认为是滞留流产。鉴别点为：宫外孕蜕膜囊若而暗的回声，宫内胎囊光环蜕膜为较强回声。②附件区包块。③子宫直肠窝。子宫直肠窝超声图像可见直肠窝内有液性暗区，量可多可少，有时因盆腔有粘连，直肠窝内没有或或仅有极少量液体。④腹腔。少数患者可因输卵管流产继发腹腔妊娠，腹腔内可见包块及胎囊。

2.1.4 输卵管妊娠的超声图像分型

①胎囊型：发生时间短，输卵管未破裂。在壶腹部可扫及一完整的无回声囊，大小约2 cm左右，有时可看到胎芽及心管搏动，周边血流较丰富，为低阻血流。②包块型：输卵管已破裂，或已流产，流出的胎囊组织与血块凝集在一起形成包块。由于包块形成时间长短的不同，故声像图表现各不相同，包块衰减包块型、混合包块型、实性包块型。输卵管妊娠破裂或流产之后形成血块不久表现为衰减包块型；混合包块型：输卵管已破裂较长时间，已形成极大的血凝块，与流出的胎囊相混融合，成为一复杂包块；实时包块型为陈旧性宫外孕。③出血型：宫外孕破裂后，腹腔内大量出血，以致腹腔内多处出现不规则游离无回声区，尤其是子宫直肠窝、髂窝三角，肝肾间隙最明显。

凡可疑宫外孕患者，超声探查盆腔、腹腔内出血时，应按子宫直肠窝、髂窝、中腹侧面、上腹肝周围、肝肾隐窝部位扫查，以免漏诊。有时在子宫直肠窝内无积血，而在髂窝内有大量血液。因此，盆腹腔内积血的分布受出血的多少、盆腔有无粘连的影响，子宫直肠窝阴性者，并不能排除宫外孕。

2.1.5 输卵管妊娠的鉴别诊断

①黄体囊状破裂。②急性盆腔炎：有发热、急性下腹痛、白细胞升高。③早期流产。④卵巢囊状扭转。⑤急性阑尾炎。

2.2 输卵管间质部妊娠

由于此处有较厚的肌肉，故破裂时间推迟。

2.3 卵巢妊娠

较少见，大多不超过3个月而破裂。

2.4 残角子宫妊娠

残角子宫肌壁发育欠佳，多在妊娠4个月发生破裂。

2.5 腹腔妊娠

较罕见。

2.6 宫内宫外同时妊娠

极罕见。

3 讨 论

宫外孕是妇产科常见的急腹症之一，严重威胁着妇女健康，是孕产妇死亡的主要原因之一。近年来，宫外孕的发病率呈上升趋势，发病率占所有妊娠妇女的0.3%～1%，典型的宫外孕临床不难确诊，对于不典型的患者，目前所采用的辅助检查有：血人绒毛促性腺激素

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1671-8194（2014）16-0175-02