眼睑基底细胞癌的手术治疗体会

张静慧

基底细胞癌是皮肤科临床常见的恶性肿瘤之一，其高发部位之一即是眼睑。研究数据表明，眼睑基底细胞癌约占眼睑恶性上皮性肿瘤的85%～95%[1]，多发于中老年群体，平均病发年龄约为60岁左右。眼睑基底细胞癌会沿结膜侵犯泪道，并会进一步侵袭鼻腔和眼眶，严重者甚至会向内侵袭眼睛。手术切除是眼睑基底细胞癌的最有效的治疗方式，但面积较大的肿瘤切除后会影响患者面部美观，甚至会伤及眼睑的功能和形态。作者在此以大面积眼睑基底细胞癌的临床治疗实例为例，总结其手术切除及术后眼睑重建方法，具体如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 入选的12例患者为本院眼科2010年～2012年间收治的眼睑基底细胞癌患者，其中男女各6例，年龄55～69岁，平均(60.9±3.2)岁。病变部位均为下眼睑。肿瘤均侵犯至眼睑全层，肿瘤面积≥2/3下眼睑。

1.2手术方法 ①术前仔细观察和界定肿瘤边界范围，以肿瘤边界外缘5 mm处标记手术切除范围并彻底清除肿瘤。取部分肿瘤组织进行冰冻切片监测，以确保所切下组织边缘为正常组织。②按照切除下的肿瘤及其周边组织的大小，在同侧颧部皮肤取颧部带蒂移位皮瓣以备皮肤移植，所取皮肤各边缘需大于缺损各边缘2 mm。③依据眼睑缺损部位面积确定硬腭黏膜面积，边缘大于缺损面积边缘2 mm。④用硬腭黏膜进行眼睑内层再造，用7-0丝线将硬腭黏膜与残存的眼睑板和眼睑结膜进行缝合，如无残存眼睑板，则将硬腭黏膜紧密缝合在穹窿部上。将所取的颧部带蒂皮瓣移至残缺眼睑区域进行眼睑外层再造，并将其与眼睑缺损区的外围皮肤进行间断缝合。⑤褥式缝合下眼睑的穹窿部，为预防眼睑外翻，线头应出针于移位皮瓣并打结固定[2]。⑥充分松解术区周围组织，间断缝合创缘，术后加压包扎2 d。

2 结果

术后随访6月～2年，平均随访1年，随访期内无复发案例。所有患者的眼睑再造均成活，再造区域的皮肤颜色与周围皮肤颜色无明显差别，质地与周围皮肤良好匹配。仅有1例患者术后眼睑轻度外翻，从而导致溢泪和眼睑闭合轻度障碍，经矫正后症状消失，除此外，另11例患者的眼睑开闭功能及形态无影响。

3 讨论

手术切除是临床治疗眼睑基底细胞癌的最常见和高效的方法，但大面积的眼睑细胞癌行标准切除术后会导致眼睑缺损，不仅影响面部美观，还会影响眼睑的正常泪液引流和闭合功能，甚至会引发角膜穿孔、暴露性角膜炎等并发症，大大降低患者生活质量。因此，大面积眼睑基底细胞癌需要在切除术之后进行有效的眼睑再造。

眼睑基底细胞癌的手术切除方法有显微切除术和标准切除术两种。前者又称控制性手术，即在显微镜下彻底切除肿瘤，再取周边组织行冰冻切片病理观察，直至彻底无癌细胞为止，该术式能够最大限度保留正常组织，治愈率高。后者是围绕肿瘤边界5 mm处切除病变组织，手术操作简单，时间短，但切除的组织较前种术式而言较大，容易破坏周边正常组织，术后修复上比较复杂。本文12例患者的肿瘤切除术式的选择上，考虑到显微切除术需要在术中反复切除组织进行冰冻切片观察，手术耗时较长，且需要病理科的密切配合，费用较高，且大面积基底细胞癌的侵袭范围比较大，12例患者2/3的眼睑均需进行全层切除，故本院选择标准切除法进行肿瘤切除，以便降低手术时间及费用。

眼睑由皮肤、眼轮匝肌、睑板、结膜4层组成，眼科临床上通常将前两者视为睑前层，后两者视为睑后层。眼睑再造的前提是眼睑内层和外层均具有可替代性，并且能够在功能和形态上保持正常[3]。本文中，12例患者病变部位均位于下眼睑。眼睑重造上，选取颧部带蒂皮肤作为外层，原因有两点：①老年患者颧部皮肤比较松弛，且距离下眼睑较近，比较容易进行大面积的颧部带蒂组织的切取和移植，而且带蒂皮瓣较游离皮瓣更易移植存活，因此眼睑再造存活率高；②颧部皮肤的质地和色泽与下眼睑非常接近，能够使再造眼睑在形态上更加自然。

眼睑再造的另一关键点是睑板替代物的选择，常用的选择物有鼻中隔软骨、耳软骨或另侧眼睑睑板等。这些材料均具有相容性强、硬度相似的优点，但对大面积肿瘤者而言，选择物的取材范围也较大，取材上存在困难。本文选择硬腭黏膜作为再造眼睑内层的材料，原因在于：①硬腭黏膜的再生能力较强，取材范围上无限制；②无排斥反应；③硬腭黏膜黏膜面的光滑柔软特性与眼睑结膜一致，因此不需像耳软骨等选材一样需用结膜包裹后方可移植；④与耳软骨相比，硬腭黏膜的硬度稍弱，但从实际再造效果来看，本文12例患者术后均保持了下眼睑正常的弹性和弧度，保持了其功能，证明了硬腭黏膜在支撑眼睑作用上的有效性。

从本文研究结果来看，除1例术后轻微眼睑外翻外，经标准切除术和眼睑再造后，11例患者的眼睑形态和功能均恢复正常，随访期间无复发案例。此外，从“宁近勿远，宁简勿繁”的手术原则角度考虑，该术式还能有效减轻皮瓣切取和移植时的创伤，硬腭黏膜的迅速再生性也能有效减轻患者痛苦，患者较易耐受，证明了该种术式的有效性和安全性，值得重视。

[1] 刘萍.面部基底细胞癌的手术治疗.临床肿瘤学杂志,2012,11(1):37-39.

[2] 程瑜.用异体巩膜代替睑板行眼睑再造术.眼外伤职业病杂志,2011,20(3):242-243.

[3] 郭波.自体耳软骨移植重建眼睑远期观察.中国实用眼科杂志,2013,21(6):438.