立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术治疗高血压脑出血68例临床分析

蒋福春

1 资料与方法

1.1一般资料 立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术救治高血压脑出血患者68例，其中男38例，女30例，年龄35～84岁，平均(56.3±11.1)岁，患者均有高血压病史，发病后均出现意识障碍和不同程度的肢体瘫痪或强直。出血部位及出血量(根据轴位CT扫描，大致估计血肿的容积，即根据多田公式：血肿量=血肿长径×血肿短径×血肿高度/2的方法)：壳核41例，出血量19～30ml,平均(61.5±23.8)ml；丘脑及破入脑室10例，出血量21～46 ml，平均(31.6±13.5)ml；脑叶6例，出血量43～66 ml,平均(61.3±21.6)ml，小脑4例，出血量11～29 ml，平均(21.2±6.1)ml;脑室铸型5例，术前神经功能分级按照日本高血压脑出血中心提出的5级简易标准。1级：清醒或意识混乱；2级：嗜睡；3级：昏睡或不醒人事；4a级：中度昏迷，无脑疝体征；4b级：中度昏迷，有脑疝体征；5级：深昏迷。据此标准，本组神经功能分组如下：1级：17例；2级26例；3级15例；4a级6例；4b级3例；5级1例。

1.2方法

1.2.1手术方法 手术均在基础+局麻下，注意保持呼吸道通畅，持续静脉滴注或口服药物调控血压并予以生命体征监护。采用定向颅内置管装置(大连七颗星医疗器械有限公司生产)等医疗器械，首先术前CT定位或根据头CT提供数据准确测量患者头部CT或CT片上提供脑内血肿的三维数据，算出血肿面积，形成血肿立体形态图，确立靶点数及其入颅径路，用“头部立体画线法”将上述三维数据以坐标的形式画在患者的头部，定向颅内置管，向颅内导入圆钝头、多侧孔软性脑内血肿吸引管(内径在2.6～3.3 mm)缓慢送至靶点，进行非阻力化缓慢抽吸清除脑内血肿，术毕留该管作术后脑血肿腔内引流管，接一次颅脑引流装置。术后残留血肿于次日行尿激酶溶凝治疗，至残血引出90%以上拨除引流管。对血肿破入脑室或脑室内积血梗阻患者，均配合腰穿置换血性脑脊液。待血肿引流干净，即可拔出引流管，近期作者也开展了CT下操作，术中CT直视下调整软性引流管口方向，血肿大部分可术中抽出，并可减少抽吸中损伤正常脑组织，术中注入少量生理盐水，维持排空血肿腔压力，减少再出血，使血肿清除更快，大大降低血肿及医源性继发损害。作者将本组68例病例术后病情稳定或血肿基本引流清除后，行CT脑血管造影重建(CTA、CTV)，了解吸引管与相关颅脑血管关系。围手术期及术后常规予患者控制血压，止血、脱水、保护胃黏膜、抗炎、防治并发症等处理。

1.2.2手术时机 超早期手术(发病6 h以内)20例，早期手术(7～24 h) 36例，延期手术(24 h～1周)1 2例。①超早期手术，一般高血压脑出血患者发病6 h内属于不稳定期，容易再出血或继续出血；发病6～24 h后进行相对安全；根据患者具体病情及头颅CT表现；多主张在出血24 h以内进行。②早期手术，在出血1～5 d内进行，发病3 d后血肿部分液化，引流效果较好。③根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。目前，多主张超早期手术，动物实验研究表明及临床实践证明，脑出血后早期清除血肿，能有效降低颅内压并改善血凝块对脑组织造成的继发性损伤。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减少后遗症状。

1.2.3高血压脑出血立体定向引流术适应证[1]①脑叶出血≥30 ml；②基底节区出血≥30 ml；③丘脑出血≥10 ml；④小脑出血≥10 ml；⑤脑室内出血，引起阻塞性脑积水、脑室铸形；⑥脑内血肿出血量虽然未达到手术指征的容积，但出现严重神经功能障碍者；年龄不应作为考虑手术的因素。

1.2.4高血压脑出血立体定向引流术禁忌证[2]①脑干出血及脑干功能衰竭;②凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；③明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的脑出血；④发病后血压过高200/120 mmHg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者；⑤病情V级以及部分Ⅳ级合并脑疝者。⑥出血量>80 ml且脑室内有较多积血。

1.2.5血肿抽吸量一般遵循的原则 手术时机在超早期尽量少抽，以适当减压为目的；早期可抽取50%左右，延期75%左右；血肿量<60 ml首次抽取2/3～3/4，>60 ml者掌握在1/2～2/3左右，以防抽取过多诱发出血[3]。

1.2.6微创术后再出血的预防和处理 再出血多发生在术后8 h～4 d内。最常见为原血肿腔内再出血，临床报道在4%～16%。目前比较统一的观点认为再出血的原因：①高血压脑出血患者小动脉壁存在有纤维变性、透明样变，甚至动脉粥样硬化斑，血管硬、脆，缺乏弹性，容易破裂出血。还有学者认为高血压患者脑内末梢小动脉上存在粟粒状微动脉瘤，当血压骤然升高时可破裂出血。②血肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高，局部自身调节功能失调的血管破裂出血以及原破裂处血管血栓不牢，血肿壁尚未形成。③抽血时间过早或过量，或速度过快，损伤了血肿腔周围的脑组织。④术后血压控制不理想，患者躁动不安，血肿凝固时不恰当使用UK等。⑤呼吸道不通畅时血压易波动引起再出血，患者可因昏迷致误吸、痰液蓄积、舌根后坠等引起气道梗阻，故昏迷患者宜及早行气管切开。⑥情绪与排便因素：患者意识好转后常伴有偏瘫、失语、生活不能自理，加之对疾病的认识不足，极易产生忧虑、恐惧、急躁等情绪波动，或排便用力过猛诱发血压骤然升高，导致再出血。⑦凝血功能障碍：高血压、冠心病、肝功能不良等长期服用阿司匹林、非皮质类固醇抗炎药导致凝血功能异常，术后易再出血[4-6]。再出血的预防应当是医护人员和家属共同关注的焦点。在短时间内将血压控制在目标血压范围之内，能防止出血事件的发生，一般术前将血压控制在130～150/80～95 mmHg比较稳妥。高晓兰等研究表明，高血压脑出血再出血常见于舒张压>90 mmHg的病例，而舒张压<70 mmHg的病例无一例发生再出血。术后适当应用镇静剂，防止躁动，严密观察生命体征变化及引流液的性状，加强心理疏导与情感交流、生活护理显得尤为重要。术中掌握次全血肿清除、无阻力抽吸、等量置换的原则，术后用低温盐水持续灌洗的方法能预防再出血。若术中发现活跃出血应采取以下措施：立即停止抽吸，局部应用止血剂，3℃冰盐水5 ml+肾上腺素0.5 mg或立止血1 KU+盐水10 ml反复冲洗血肿腔，安放可靠的引流管，若观察出血严重，止血无效者立即复查头颅CT视情况必要时开颅止血。

1.2.7高血压脑出血立体定向微创引流术后拔管指征[7]

①血肿基本清除，无颅压增高症状；②复查头颅CT,无明显中线结构移位及脑受压表现；③引流管与脑室相同，如脑脊液基本变清，关闭24 h，无颅内压增高者。引流液颜色变清亮并保持不加深24 h，夹闭引流管24 h无颅内压增高表现和(或)CT脑室无扩张，持续引流的时间一般在1～2周。

2 结果

全部68例患者无术中术后再出血，无1例死亡。随访结果：根据格拉斯哥预后评分(GOS)的标准：术后随访时间1～24个月，平均9个月。GOS 5分26例，4分 23例，3分 18例，4分 1例，5分 0例。本组18例GOS 4分者均经半年以上系统治疗。部分左侧优势半球血肿患者语言功能的恢复较好，部分病例未行客观语言功能评价。

3 讨论

目前，立体定向微创钻孔置软管脑内血肿吸引清除术的手术全过程在操作熟练后可以在10 min内完成，配合术后血肿腔注射尿激酶(1～3万单位/次，1次/d，共3～5 d)，所有的病例经复查头部CT，均可清除血肿总量的80%以上。与传统的骨瓣开颅手术(耗时2～4 h)相比，此术式极大的缩短了手术时间，减少了对脑组织的损伤，减轻了开颅手术后脑组织的水肿，避免了去骨瓣减压术后遗留颅骨缺损需二次植骨，极大的降低了患者的医疗费用，缩短了病程。同时也降低神经外科医师的工作强度，减少术后并发症，减少手术麻醉时间，显著提高患者术后生活质量[8，9]。对脑深部血肿、丘脑出血尤其适合；特别是对年老体弱、一般状态差患者非常适用。对于年龄较大的患者，患者家属容易接受。减少了家庭及社会的经济负担。在全国特别是基层医院已经广泛开展，并已列人国家脑血管病防治指南允许术式向全国推广，立体定向微创钻孔置软管脑内血肿吸引清除术目前已有超过6000以上医务人员进行过相关培训，并已开展手术超过30万例，取得较好的临床效果。本组68例高血压脑出血病例全部采用定向置软管的手术方式，即定向软通道技术，术中术后无再出血，无一例死亡。根据GOS评分：优良率达61.9%，术前根据大连医科大孙树杰教授独创的(根据立体定向原理)头部立体划线法，能准确将软性吸引管置入血肿靶点，引流管为软性、圆钝头、光滑、多侧孔(内径在2.6～3.3 mm)置人脑内，能随脑组织的搏动而摆动，对脑组织的继发性损害更小。本组经额入路5例，经额脑室前角入路11例，经颞入路36例，经额、颞联合双向通道入路12例，经颞、枕入路3例，术后CTA、CTV显示：吸引管置入血肿靶点位置良好，引流效果好，在定向钻颅避开颅表重要结构及脑皮层功能区的同时，缓慢置入的软性吸引管能推移、滑过颅脑相关血管，未见明确相关脑血管损害。证明本组使用的软性吸引管是科学、合理的，定向置软管吸引术是定向准确、安全有效的。立体定向软通道穿刺抽吸血肿的原理：是基于三维坐标系统中空间任意一点由特定的坐标所确定，经过物体的相互垂直的三个平面，有三条交线，一个交点。以这个交点作为要穿刺的血肿中心靶点，这样就可以简单快捷的实现了穿刺血肿中心靶点的体表定位，同时也确定了穿刺方向及置管深度，配合专门的手术器械；采用CT引导可将穿刺针及吸引管准确地置于血肿中心，可防止和避免对周围脑组织的损伤，临床实践证明，即使开颅手术亦不需将血肿全部清除，因此，首次穿刺能吸出血肿的60%以上，即可达到减压的目的，亦可避免颅内压波动过大及中线复位过快可能出现的其他意外情况。术中抽吸压力可根据血肿特点及性状加以调整，以保证患者安全。计算吸除总量后，残留血肿可注入尿激酶进行溶解后排出，术后可通过复查头部CT了解血肿残留情况及有无再出血。专业名称为“立体定向微创置软管外引流术救治高血压脑出血新技术”，该技术使用特定立体定向器械穿刺脑内血肿、辅以生化酶液化技术对血肿进行液化，治疗过程安全、不需开颅，仅在头颅相应部位钻一小孔，损伤小，能快速清除血肿，手术时间短，术后康复快，治疗预后好，可缩短患者住院时间，减少医疗费用，有效降低患者死亡率及致残率，提高患者生存质量。立体定向下的血肿引流术特别适合于位置较深和体积较小的血肿，是区别于其它微创救治高血压脑出血的全新方法。该技术开创了一种易于掌握、普及、定位准确、安全、操作简便、不用开颅和输血，费用低廉、更适宜目前国内医疗条件下救治高血压脑出血脑内血肿的全新技术模式。经术中颅脑CT血管造影和MRI成像显示，专利血肿吸引软管置入不损伤脑组织及周围正常血管，安全性极高。其创新点如下：①用独特简化的快速画线定位方法对颅内血肿进行科学的三维定位，从而实现了准确的血肿靶点定位穿刺，提高了血肿清除的成功率；②可床边救治，也可在CT动态监测中进行手术操作，快速地排空脑内血肿；③采取局麻下定向软通道的微创新技术和设计科学合理的引流装置，对脑组织的创伤更小，血肿引流更加方便，大大地拓宽了手术适应证，缩短了救治疗程，降低了医疗费用，使康复治疗可以早期介入，提高了高血压脑出血综合治疗的预后效果，降低了该病的死残率。与传统的骨瓣开颅手术(耗时2～4 h)相比，此术式极大的缩短了手术时间，减少了对脑组织的损伤，减轻了开颅手术后脑组织的水肿，避免了去骨瓣减压后遗留颅骨缺损需二次植骨，极大的降低了患者的医疗费用，缩短了病程。同时也降低神经外科医师的工作强度，减少术后并发症，减少手术麻醉时间，显著提高患者术后生活质量。对于年龄较大的患者，患者家属容易接受。减少了家庭及社会的经济负担；为社会创造了巨大的经济效益和社会效益[10，11]。立体定向微创软通道技术治疗高血压脑出血是一种定位准确、创伤小、简便快捷、疗效确切的治疗方法。

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