腹腔镜切除术胆囊动脉出血的预防及处理
2014-01-24吴永安
吴永安
患者在行腹腔镜切除术时,会伴有胆囊动脉出血,而胆囊动脉出血是腹腔镜切除术后主要并发症之一。一旦在腹腔镜切除术中出现胆囊动脉出血,存在较大且快速出血量,在处理时也较为困难,给手术带来极大不便。本文分析25例胆囊动脉出血患者的预防和处理措施,具有显著疗效,现总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 25例胆囊动脉出血患者,男16例,女9例,年龄24~68岁。经临床诊断,14例符合胆囊炎诊断标准,11例符合胆囊息肉诊断标准。25例患者行腹腔镜切除术均出现胆囊动脉出血,18例胆囊动脉分支出血,7例胆囊动脉主干出血。
1.2处理方法 患者在腹腔镜直视下,将患者胆囊出血点找出,并采用分离钳将其夹住。同时通过吸引器吸出腹腔内积血,利用钛夹或者电凝进行止血。如果患者出血量大,速度快时,需要采用盐水纱布进行压迫止血,在10~20 min后,去除纱布[1],然后吸净腹腔内积血,采用钛夹止血。若是仍无法控制患者出血,需进行开腹手术。
2 结果
25例胆囊动脉出血患者中,22例患者经压迫止血、钛夹止血和电凝止血,成功止血,占88%;3例患者术中大量快速出血,后转为开腹手术进行止血,成功止血,占12%。所有经有效处理,止血得到控制,术后未发现感染,未损伤胆管。
3 讨论
3.1患者出现胆囊动脉出血原因 不同患者胆囊动脉的起源、数目和走行等也不相同,造成胆囊动脉有着较为复杂的解剖结构。胆囊动脉较细,在胆囊管后方走行,在术后未准确识别胆囊动脉,在处理胆囊管时,会撒脱或切断胆囊动脉[2];在复杂解剖学基础中,大部分胆囊动脉通过胆囊颈左侧进入胆囊壁,少数通过胆囊右侧或胆囊上缘进入胆囊壁。通常胆囊动脉是在胆囊三角内,但也有胆囊动脉是胆囊三角背侧,在切断胆囊动脉后,易回缩,无法有效止血,且会导致深部出血。同时术中,医生无熟练手术方法,在异常的胆囊动脉走行中,会误伤患者胆囊动脉,造成出血。另外,在游离胆囊动脉时,当胆囊动脉切断部位接近于钛夹,会脱落钛夹,导致患者胆囊动脉出血严重。
3.2胆囊动脉出血的预防 术中,医生要谨慎、认真操作,需对胆管壶腹部和肝十二指肠韧带进行确认,了解患者胆囊动脉的走行,然后有效分离。在分离时,需要将胆囊三角区进行敞开,使用钝性分离,将胆囊前三角腹膜先行切开,后将胆囊后三角腹膜切开。在靠近胆囊颈部位将胆囊管解剖,并在胆囊三角区内将胆囊动脉进行寻找。同时医生要熟悉胆囊动脉的起源、走行和变异,要具备丰富的开腹手术经验,在腹腔镜直视下对胆囊动脉进行确认。在游离胆囊管和胆囊动脉时,要将胆囊床的浆膜层打开,由于浆膜层有着疏松组织和清晰层次,副损伤少,在对胆囊动脉造成损伤后,也可以容易处理。另外要将胆囊动脉周围的结缔组织进行保留,防止缝合组织滑落或钛夹脱落。在使用腹腔镜下电器械方面,采用单极时,保证停留在组织上的时间不要太长,避免损伤组织器,需仔细操作,不要操作幅度多大,避免对周围组织器官造成副损伤。最后需要根据患者胆囊不同进行个别对待,不同患者有不同胆囊病变,而胆囊和周围组织也有不同关系,特别有着较为严重胆囊炎症时,而胆囊和周围组织粘连严重,要谨慎分离。当发生胆囊动脉出血后,要将原有带扣长夹的上方或下方再添加一个夹,当出血改善后可以采用电凝进行止血。
3.3胆囊动脉出血的处理 术中出现胆囊动脉出血后,要采取有效方法及时处理。在本组研究中,25例胆囊动脉出血患者中,88%患者经压迫止血、钛夹止血和电凝止血,成功止血;12%患者术中大量快速出血,后转为开腹手术进行止血,成功止血,术后未发现感染,未损伤胆管。要快速找到胆囊动脉出血部位,胆囊动脉主干和分支出血时,要在3 s内能对出血进行有效控制。医生要将止血点采用钳子夹住,采用盐水纱布将出血洗净,将钳子轻轻松开,将钳子的位置调整,可准确夹住喷血位置[3]。观察胆总管是否损伤,当没有损伤时要采用钛夹将胆囊动脉夹住。当3s内出血未有效止住,这时要将胆囊牵引进行放松,采用盐水纱布将出血处进行压迫,压迫时间在10~20 min内。当出血得到一定改善后,要将胆囊动脉出血处找到,采用钛夹夹住。不要盲目采用电凝和钛夹止血,电凝深度不要过深,在明白组织结构后进行电凝。当术中出血无法止住时,并且有着较大出血量,无法有效分辨组织结构时,要立即采用开腹手术。胆囊血管通常靠近胆囊管和胆总管,因此不宜使用电凝进行止血,因为电凝通常会对胆囊管和胆总管造成损伤,因此可采用钛夹进行胆囊管止血。
综上所述,在腹腔镜切除术中,要预防为主,明确胆囊解剖结构和位置,要全面掌握胆囊动脉的位置和走行,仔细分离。当出现胆囊出血时,针对出血部位采取不同的有效处理方式,当无法控制出血时,要立即采取开腹手术,防止过大出血对患者生命安全造成影响。因此,腹腔镜切除术胆囊动脉出血后,要采取有效处理方法及时止血。但最主要的是要做到预防为主,在最大程度上降低胆囊动脉出血发生率,保证患者尽快恢复。
[1] 余同辉.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的预防及处理.中国微创外科杂志,2012,12(12):556-559.
[2] 赵怡,乔智.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的原因及对策.中国医药指南,2010,08(29):113-115.
[3] 凌亚非.腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的原因及处理对策.中国内镜杂志,2010,27(12):869-872.