《医林改错》活血化瘀方的组方规律浅探

● 郭明冬 指导：翁维良



《医林改错》活血化瘀方的组方规律浅探

● 郭明冬*指导：翁维良

王清任的《医林改错》集活血化瘀疗法之大成，其在气血理论指导下创制的诸多活血化瘀方剂组方匠心独到，用药精准，行之有效，至今为临床所常用，本文对其组方用药规律进行探析，以期对当前活血化瘀的临床应用起到有所启发。

《医林改错》 活血化瘀 组方规律

《医林改错》是清代医家王清任(1786～1831年)毕生业医经验的精华。它的问世，对中医活血化瘀疗法的应用起到了很大的促进作用，对中医学的发展产生了巨大而深远的影响，是当代每一位中医学者都不可不读之书。

该书集活血化瘀疗法之大成，集中体现了王清任 “夫业医诊病，当先明脏腑”及“治病之要诀，在明白气血”的学术思想。王清任认为：“业医诊病，当先明脏腑”、“治病不明脏腑，何异于盲子夜行。”在其对抛弃尸体的实际观察中纠正了以往对人体脏腑认识的局限，并由此创立了脑髓学说，指出“灵机记性不在心在脑”，“小儿无记性者，脑髓未满，高年无记性者，脑髓渐空。”开创了后世脑病学的先河。王清任论病，尤其重视气血，提出治病以气血为本的重要思想。指出：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。气有虚实，……血有亏瘀。”

在以气血为本的学术思想指导下，王氏通过医疗实践，完善了对气虚证、血瘀证的辨识，创立了一系列活血化瘀的方剂。《医林改错》载方33首，有活血化瘀作用的就有28首，绝大部分为王氏自创，这些方剂组方匠心独到，用药精准，行之有效，对我们今天的临床仍有极大的指导意义。本文着眼于此，拟对王清任活血化瘀的组方规律进行初步探讨。

1 明辨气血

活血化瘀药与理气药或补气药配合组方。即本其气血为本的思想，活血化瘀药与理气药或补气药配伍应用，使气通血活，是王氏活血化瘀方的主要组方规律。

气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，故欲活血必兼理气，这是活血化瘀组方的一般原则。王氏诸活血化瘀方无不如此。其中通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少府逐瘀汤、身痛逐瘀汤、通气散等尤其如此。如治疗“耳聋不闻雷声”的通气散，由柴胡、香附、川芎三味药组成，柴胡理气解郁，直通少阳耳窍，香附活血理气开郁，疏调气机，川芎血中气药，上通下达，三药配伍升清降浊、调畅气血，对诸多官窍病气滞血瘀者皆可应用。

而气虚无力推动血行，也可导致血瘀，正如王清任所言：“元气既虚，必不能传达于血管，血管无力，必停留而瘀。”故王氏据此创立了益气活血法治疗气虚血瘀证，创制了不少补气活血方，如补阳还五汤、黄芪赤风汤、黄芪桃红汤、助阳止痒汤等，其中治疗半身不遂的补阳还五汤堪称典范，该方以大剂量黄芪为君竣补元气，使气旺血行，气足血通，配以小剂量的当归尾、桃仁、红花、川芎、地龙、赤芍活血通络使脉络通畅，补气药与活血药相配，使气足血活，气血畅通，对中风、胸痹等多种疾病属气虚血瘀者均有较好疗效。

2 明辨病位

活血化瘀药与病位靶向药配合组方。即结合血瘀部位，将活血化瘀药与具有病位靶向作用的药物配伍，引导活血化瘀药因势攻邪，是王氏活血化瘀方的一大特色。

王氏善于将活血化瘀药与具有升、降、浮、沉不同作用趋势的药物结合应用组成复方，从而将活血化瘀作用引向不同的瘀血部位，达到因势攻邪的目的。可以认为这是古人对药物引经思想的应用。如血府逐瘀汤以大队活血化瘀药配合柴胡、枳壳行气宽胸之品，在助化瘀药宣畅气机的同时，又能配合桔梗载药上行，使药趋向胸中“血府”而发挥作用；又如通窍活血汤则以桃仁、红花、赤芍、川芎与葱、姜、麝香、黄酒等辛香走窜、宣阳通经之品同用，使活血诸药向上、向外分布，达到治疗“头面、四肢、周身血管血瘀之症”的目的；其它如膈下逐瘀汤治疗“肚腹”；少腹逐瘀汤“通经、安胎”；补阳还五汤治疗“半身不遂”；会厌逐瘀汤治疗“咽喉”等等皆是。

3 明辨病性

活血化瘀药根据病性的不同配合它药组方。即结合疾病的寒热虚实等属性，将活血化瘀药与相应的攻邪药、补益药相配伍，治病求本，扩大了活血化瘀的应用范围。

纵观全书，王氏的活血化瘀法应用十分广泛，几乎涵盖了今天活血化瘀的所有主要治法。解表活血法、疏风活血法、理气活血法、解毒活血法、化痰活血法、通络活血法、益气活血法、温阳活血法、养阴活血法、养血活血法等均有涉及，体现了王氏应用活血化瘀的纯熟经验。如治疗癫狂的癫狂梦醒汤，《医林改错》认为癫狂是“气血凝滞脑气，与脏腑气不接”，痰瘀互结而导致，故治疗上以桃仁、赤芍、香附、木通等活血药配合陈皮、桑白皮、大腹皮、半夏、苏子等化痰药，佐以柴胡、青皮、香附等理气散结、疏肝解郁药，甘草调和诸药，从而达到活血化痰、理气开郁，疏调脏腑气机的作用。

4 明辨病势

根据病情的轻重缓急，在组方中或以活血化瘀为主配合它法，或以益气、行气、温阳、化痰等为主配合活血化瘀，务求切中病机，适合病情需要。其中，不同药物的比重分配则大有学问。如治疗半身不遂的补阳还五汤，以大剂量黄芪为君药，以大队活血药为臣药，以达到补气活血，气旺血行的目的。又如急救回阳汤，所治为亡阳急症，方中以附子理中汤回阳补中为主，佐以桃仁、红花活血通经化瘀毒为佐助，层次分明，达到回阳固脱的目的。

5 明辨药性

王清任可谓善用活血化瘀药者。《医林改错》全书用药85种，有明显活血化瘀功效的药物就有29种，其中桃仁、红花、赤芍、川芎应用最多。同是活血化瘀药，不同药具有不同的特点。为提高活血化瘀的效能，王氏往往根据病情需要，灵活选用不同活血化瘀药，做到用药精当考究。如桃仁苦平，活血化瘀的同时又具有润燥滑肠之效，王氏喜用之，书中使用本品14次之多，但在少腹逐瘀汤中则未见应用，因该方主要用以“去疾、中子、安胎”，加入桃仁可能对安胎不利，故不用。止泻调中汤主治痘后抽风又伴腹泻者，因桃仁的滑肠作用也未被选用。

《医林改错》的诸多方剂中活血化瘀药往往占很大比重，但不是活血化瘀药的简单堆砌，而是根据病情需要让具有不同特性的活血化瘀药有机配合。如少腹逐瘀汤是王清任在临床中用于“去疾，种子，安胎”的经验方，对多种妇科疾病有效，全方由蒲黄、灵脂、赤芍、当归、川芎、元胡、没药7味活血化瘀药与小茴香、干姜、官桂3味温下暖宫药配合组成。从其中7味活血药的选用可见，灵脂“气味俱厚，阴中之阴”，有活血化瘀止痛之效，王氏多用之治疗病位偏下偏里的疾病，与蒲黄合用名“失笑散”，为治疗腹痛、月经不调的常用方；元胡、没药均活血行气止痛，为治疗腹痛要药；川芎血中气药，上通巅顶，下通血海，疏通气机；赤芍活血凉血，清血中浮热；当归活血调经，兼能养血，为“血中圣药”。这些活血药首先与病位吻合，即以古人经验能治疗腹部疾患及调经作用见长的为主，同时兼顾气与血、寒与热、阴与阳、动与静、补与泻等诸多方面的关系，务必使药物之间相互密切配合，达到最佳的作用效果。

综上，《医林改错》是一部学习如何应用活血化瘀法的不可多得的好书，细加研读，对于灵活应用活血化瘀治疗各种疾病大有裨益。

郭明冬，男，医学博士，副主任医师。中国中医科学院全国中医药在站传承博士后。

中国中医科学院西苑医院老年病科(100091)