呼吸内科抗生素应用现状及发展前景

张艳军

呼吸内科抗生素应用现状及发展前景

张艳军

抗生素应用；呼吸内科；病原体测定；发展前景

抗生素的应用是治疗呼吸道感染疾病的关键。选择抗生素主要是根据病原体, 但是在临床工作中, 特别是基层医院,经常存在无法及时确定病原体的情况。通常在应用抗生素治疗前, 常规留取各种可能获取的标本(最常用的是痰液)作涂片及培养, 并完善影像检查, 之后经验抗感染治疗。目前临床上病原体判断还存在很多问题, 如无法明确病原体；标本污染, 假阳性的问题无法完全避免。盲目的应用广谱抗生素使得目前细菌耐用问题越来越严重。

1 临床资料

随机选取本院呼吸内科2012年1月～2013年1月收治的经抗生素治疗的呼吸道感染患者共302例(包括获得性呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管扩张症合并感染、支气管哮喘合并感染及间质性肺病合并感染等)。入院前应用过抗生素治疗的176例, 占58.3%, 急性呼吸道感染患者为185例,占61.3%［主要为获得性呼吸道感染(CARTI), 包括上呼吸道感染和社区获得性肺炎(CAP)］。入院后有205例应用了以三代头孢菌素为主的广谱抗生素, 比例占到约67.9%；而统计到能够明确感染病原体的病例为119例, 不到39.4%；3 d后治疗有效的170例, 占56.3%。治疗效果及病原体确定均不十分理想, 而三代头孢菌素的应用比例出乎预料。

2 病原体的判定

以往公认的CAP病原体主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及金黄色葡萄球菌等。2006年, 刘又宁等［1］公布了2003年12月～2004年11月间我国7个城市12个中心的大项CAP病原体流行病学调查结果, 结果显示：肺炎链球菌占10.3%, 流感嗜血杆菌占9.2%, 肺炎克雷伯杆菌占6.1%, 嗜肺军团菌占5.1%, 而非典型病原体检出率最高, 为31.1%, 其中支原体最常见, 占20.7%, 另外为11.5%的CAP患者为混合感染。另外, 成人CAP中病毒感染约占1/3。对于慢性呼吸道疾病伴感染及合并脑血管病后遗症及糖尿病、冠心病等其他疾病患者, 常常反复住院及长期应用抗生素治疗, 免疫能力差, 感染病原体以革兰阴性杆菌居多, 其中对多种抗生素耐药的耐药菌如：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的出现, 已成为呼吸道感染治疗上最棘手的问题之一。合理使用抗生素的关键是判断病原体, 标本培养及药敏试验时间长, 可先行标本涂片检测。但是口咽部本身有多种寄居菌,所留标本易受唾液污染, 培养结果特异性很低, 而有创性下呼吸道防污染采样技术仅适用于某些重症肺炎患者。有关统计示, 仅有约一半的培养结果可靠。同时有一部分致病菌需特殊方法方能培养出来, 比如结核菌, 一些非典型病原体如支原体、病毒需要特殊检测方法。如病毒的分离检测, 基层医院一般不能进行, 反复抗感染治疗后, 患者本身感染菌株可能已经发生了变化。加强二级甲等医院病原体流行病学调查更有意义。

3 抗生素的选用

临床选用抗生素除应先完成影像学检查及病原学标本采集, 还应详细参考不同类型肺部感染的病原谱分布, 病情严重程度, 特定病原体感染的危险因素评估, 患者免疫功能和病理生理状态, 抗菌药物的基本特点和所在医院地区耐药情况, 并结合诊治指南, 全面分析和酌定。对于社区获得性感染,过去多建议使用大环内脂类抗生素, 但近期有学者对社区获得性呼吸道感染病原菌耐药进行了研究分析［2］。结果显示：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌对大环内酯类抗生素耐药性普遍增加(耐药率为53%～87%)。肺炎链球菌对部分三代头孢菌素的耐药性也达40%以上, 肺炎克雷伯杆菌平均有38.8%的菌株ESBLs阳性 , 且不同医院间差别较大。值得重视的是, 支原体对大环内酯类抗生素耐药性也逐渐增加, 儿童高达90%, 成人高达69%。所以传统的经验治疗大多效果不好, 而以莫西沙星为代表的呼吸喹诺酮类药物对大多数社区获得性感染病原体均有好的抗菌活性, 但对病毒无效。对于合并慢性疾病, 长期使用抗生素的患者, 采用抗菌活性高, 耐药菌少的广谱抗生素, 或者联合抗生素治疗, 往往才能取得好的疗效。医院内感染的患者或者是有免疫抑制患者的病原体抗药性严重, 多重耐药菌, 如耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等目前正逐步呈上升趋势, 医院获得性肺炎(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)中有平均30%为医院获得性MRSA所致。以往对重症感染或考虑院内感染患者, 很多开始采用氟康唑+万古霉素+泰能的“大万能”治疗, 实际上, 耐药菌如鲍曼不动杆菌即使对泰能的耐药性也已达到了40%以上。明确病原体才是治疗成功的关键, 无针对性的广泛联合用药, 会带来更严重的耐药问题。

4 未来抗生素应用展望

现今抗生素发展趋势主要是针对耐药菌。新开发的碳青霉烯类及头孢菌素类药物主要是针对耐甲氧西林及耐万古霉素金黄色葡萄球菌(MRS和VRSA)有效, 其中多立培南抗菌谱广泛, 可治疗复杂感染, 托莫培南可对抗MRSA和多重耐药铜绿假单胞菌。还有一些新类别的抗菌药物出现, 如利奈唑胺对葡萄球菌属、肠球菌属、链球菌属均有效, 包括其中的耐药菌。达托霉素可治疗复杂感染, 替利霉素除此外对大环内酯类耐药菌株有效。新糖肽类抗生素主要是能抗万古霉素耐药的葡萄球菌, 如达巴凡星。新型的喹诺酮类药, 加强了抗革兰阳性菌活性(包括MRSA), 同时对厌氧菌、支原体等效果确切。另一方面, 现在国外新的床旁病原学诊断技术(POCT), 逐渐进入临床, 如肺炎链球菌尿抗原、军团菌尿抗原检测、A群溶血链球菌快速抗原检测、流感病毒快速病原检测, 微生物实验室可在20 min内出报告。Sord é等［3］研究发现尿抗原诊断肺炎链球菌的特异度高达96%, 阳性预测值为88.8%。如确定单纯流感病毒感染, 临床医师可以仅采用抗病毒药物治疗。分子病原学诊断技术是未来发展方向, 可提高肺内感染的病原微生物检出率, 指导医务人员更合理有效地应用抗生素。

［1］ 刘又宁, 陈民钧, 赵铁梅, 等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1): 3-8.

［2］ 钟南山, 刘又宁.呼吸病学.第2版.北京:人民卫生出版社, 2012:284.

［3］ Sord é R , Falc ó V, Lowak M, et al.Current and potential usefulness of pneumococcal urinary antigen detection in hospitalized patients with community-acquired pneumonia to guide antimicrobial therapy.Arch Intern Med, 2011, 171(2):166-172.

2014-08-14］

113000 抚顺市第三医院