临床药师在ICU药学服务实践与体会

程军平

临床药师在ICU药学服务实践与体会

程军平

在重症监护病房(ICU)开展药学服务工作中, 作者将抗菌药的合理使用、药物相互作用、药物不良反应作为主要药学服务内容, 取得了一些经验和成效, 对药师服务临床有了较深的体会。

药学服务；重症监护病房；临床药师

医院药学界必须建立自己的学科-临床药学学科［1］。临床药师是医院药学发展、药学服务模式转型过程中的必然产物［2］。作者从事医院临床药学, 参与重症监护病房(intensive care unit, ICU)查房, 在工作中发现, 大多临床医生用药首先考虑的是药物的治疗作用, 对药物相互作用等方面较少关注,而药师的参与可弥补这一不足, 协助医生提高药物治疗的安全性和有效性。

1 抗生素的合理使用

抗菌药物是ICU常用的一大类药物。抗菌药物的品种选择要考虑细菌对抗菌药物的敏感程度, 患者感染部位的血药浓度是否合适, 同时像万古霉素、头孢他啶、亚胺培南等则需要考虑患者的肝肾功能, 要根据肌酐清除率进行剂量调整,在使用时要提醒医师检测肾功能, 并根据结果随时调整。如：患者药敏结果显示：万古霉素、利奈唑胺敏感, 而患者肌酐值上升, 建议医师改用利奈唑胺注射液抗感染, 效果较好。

2 避免药物相互作用

重症监护室患者使用的药物比较多, 因此药物相互作用发生率较高, 调查显示重症监护室约40%患者至少存在1种潜在的药物相互作用［3］。例如, 患者, 男, 36岁, 主因“发作性抽搐、神志不清20余天, 发热咳嗽5 d”, 门诊以“症状性癫痫(大发作)、脑炎待查、肺部感染”收入院, 患者癫痫不能控制, 作者审核医嘱后发现患者丙戊酸钠(VPA)和苯巴比妥(PB)同用, 建议医生停用PB, 地西泮仅在癫痫持续状态时泵入。第30天, 测当日晨VPA浓度为17 μg/ml；第40天,癫痫控制较好, 嗜睡症状减轻。

3 识别药物不良反应

ICU的患者病情复杂且变化较快, 新出现的临床症状可能为病情变化所引起, 也可能由药物引起, 临床药师要协助医师进行识别并做出相应的临床决策。例如, 针对患者长期卧床, 使用低分子肝素抗凝防治下肢静脉血栓, 使用后患者血小板下降, 到底是患者本身的病情造成的还是使用哪种药物之后造成的, 分析原因时, 建议医师暂停使用低分子肝素,同时加强抗感染治疗, 监测结果显示血小板逐渐恢复, 由此得出结论, 血小板下降是低分子肝素不良反应的结果。

4 在ICU提供药学服务实践的体会

在ICU药学服务中, 还需干预不合理处方, 药学监护、营养支持监护等, 工作量大, 充满挑战。

4.1参与查房的必要性 ICU在用药上, 一般以静脉给药为主, 结合多途径给药；用药常需要个体化；使用药物品种多,发生药物相互作用的几率大；病情严重, 发生药物不良反应的几率高；不良反应监测难。ICU的这些用药特点, 就需要临床药师协助医生和护士解决用药问题, 观察用药后的各种临床反应, 研究减少和预防不良反应发生的有效办法, 同时,药师临床实践工作, 是积累专科用药知识和补充专科医学知识的一个重要过程, 对培养临床药师, 服务医护和患者都有重要意义。

4.2要加强自身的学习 ICU收治的患者都具有病情危重,免疫功能低下, 侵入性检查、治疗较多等特点, 同时科室拥有众多先进的监护仪器、急救设备及生命支持装置。药师参加临床工作后, 常常会遇到知识“不够”的尴尬。面对自身不足, 药师需要加强自身建设, 不断的加强医学知识学习,仪器设备的基本功能及作用, 尤其的定科之后, 在专科用药上要不断积累经验, 提高服务水平。

4.3面临的困难和问题 临床药师对用药提出的建议经常会被医师所采纳和重视, 但是当遇到一些具有争议性的问题时, 医生更倾向于自己的观点, 在目前的情况下, 药师的意见并不被医院或法律承认, 临床药师无法最终左右医生的用药, 在临床上常会遇到比较尴尬的局面。随着药学服务的深入开展, 临床药师在医疗服务中的作用越来越重要。但如何有效深入开展临床药学服务临床工作, 既有制度方面的因素,又有药师自身的因素, 是一个需要不断探索的问题。

［1］ 吴永佩, 颜青.药学部门和药师是医院医疗工作四大核心技术支撑系统之一.中国医院, 2014, 18(1):59-61.

［2］ 应菌, 黄萍, 薛飞, 等.临床合理用药专家质询制度的实践与药师的体会.中国现代应用药学 , 2011, 28(3):271-273.

［3］ Smithburger PL, Seybert L, Kane-Gill, et al.Drug-drug interactions in the medical intensive care unit.anassessme nt of frequency, severity and the medications involved.Int J Pharm Prac, 2012, 20(6):402-408.

2014-6-16］

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