俞景茂教授治疗小儿遗尿症经验

范 辉

(河南中医学院第一附属医院儿科医院，河南 郑州450000)

俞景茂是浙江中医药大学教授、主任中医师，中国中医药学会儿科分会副会长，第四批全国名老中医。他从事儿科临床教学工作40 余年，在治疗小儿疾病方面积累了丰富的临床经验。

遗尿又称尿床，是指年满3 周岁以上小儿在夜间睡眠时小便自遗、醒后方觉的一种疾病。正常小儿1 周岁后，白天已逐渐能控制小便，若3 周岁以后夜间仍不能自主控制排尿而经常尿床，就是遗尿症。本病多见于10 岁以下的儿童，为儿科多发病之一，严重影响患儿的身心健康和生长发育。一般5 岁时发病率占15% ～20%，7 岁时发病率占10%，虽然每年有15%的比例自愈，但仍然有1% ～2%的患儿其症状将持续到成人。由于本病发病机制复杂，至今尚未完全阐明病因，故无特异的治疗方法可循，多采用抗利尿激素、抗胆碱药，以及三环类抗抑郁药治疗，疗效不理想，长期服用副作用较大。而中医药在治疗小儿遗尿方面具有一定的优势。笔者有幸随师临证，受益匪浅，现将俞师治疗小儿遗尿症经验介绍如下，以供同道参考。

1 对发病年龄的界定

俞师主张遗尿的发病年龄以3 周岁作为诊断标准，认为随着小儿经脉渐盛，气血渐充，脏腑渐实，知识渐开，排尿的表达与控制能力基本完善，应该能够自主控制排尿。坚持此标准有利于早期发现和纠正小儿不良的排尿习惯，有利于疾病的早期治疗和儿童的身心健康。

2 对病因病机的认识

古代医籍对本病的记载颇多，如《素问·宣明五气》明确指出:“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”说明了遗尿是因为不能固摄所致。《诸病源候论·遗尿候》指出:“遗尿者以膀胱虚冷，不能约于水故也。”故遗尿多为先天禀赋不足，素体虚弱，肾气不足，下元不固所致，且大部分遗尿患者有家族史。有资料显示:如果双亲都遗尿，其子女的患病率可增高6 倍，占77%;若单亲遗尿，小孩患病者占44%;而无遗尿者的后代，发病率占15%。遗传基因定位在13 号染色体22P11 上;也可因病后失调，肺脾气虚;或由肺脾及肾，导致肾虚;或见于睡眠较深难以唤醒、梦中自遗，或醒后神志模糊等心肾不交，水火不济，心志不能下达于肾，肾虚不能主水，则膀胱不能固水。此外，也见于缺乏教育和排尿训练或不适当的排尿训练，以及3 岁以后仍用尿不湿而任其自遗。由此可见，遗尿一症与肾、肺、脾、心、膀胱等脏腑都有密切的联系。

俞师更加强调遗尿与肾、膀胱的关系，认为肾气不足，膀胱虚寒是其关键;并较早指出遗尿与脊柱隐裂具有一定的相关性，特别是部分顽固性遗尿与成年后遗尿关系更加密切。隐性脊柱裂引起遗尿可能与下列因素有关:裂隙处的纤维、脂肪等软组织突向椎管内;裂隙边缘的骨质增生;隐裂处的粘连带牵拉，长期受累后引起神经变性。此病理过程是一个慢性长期的过程，儿童期出现膀胱不稳定性表现尿频、急迫性尿失禁及典型的遗尿症，而是否产生或加重上述病理变化与隐裂累及的范围和裂隙本身的宽度有关。此外，临床上尚有因做腰椎穿刺后诱发遗尿的。中医学认为:督脉总督一身之阳，脊柱隐裂，督脉失畅，阳气不能通达，膀胱失约，不知不觉中遗尿。导致脊柱隐裂的原因多是先天性的，与先天禀受肾气不足有关，导致肾不能主骨生髓，开阖失利而遗尿。俞师认为:肝经湿热下注所致的遗尿较为少见，多与尿路感染有关，通过有效的抗炎治疗，能很快治愈，不应列入遗尿的病因之中。

3 辨证论治

本病大多属肾气虚寒、膀胱失约，也有心神失约，上虚不能制下者。症见病程较长，体质较弱，尿频清长，舌质淡，苔薄滑;或舌体胖嫩，边有齿痕，兼见面色少华、神疲乏力、纳呆、肢冷自汗、大便溏薄、反复感冒等症状。治疗上以温补下元、固摄膀胱、清心安神为要。

3.1 补肺健脾、固脬缩泉

适用于肺脾气虚证。症见:夜间遗尿，日间尿频而量多，面色少华，神疲乏力，食欲不振，大便溏薄，自汗出，经常感冒，舌淡苔薄白，脉沉无力。方用补中益气汤合缩泉丸加减。方中党参、黄芪、炒白术、炙甘草补气，陈皮理气，当归养血，升麻、柴胡升提中气，益智仁、山药、乌药温脾固涩。加减:睡眠深者，加炙麻黄、菖蒲宣肺醒神;兼有里热者，加黄芩以清热;食欲不振者，加生山楂、炒麦芽开胃消食等。俞师指出:反复呼吸道感染的小儿肺脾气虚，卫外不固，上虚不能制下故遗尿频作。若肺脾之气得补，膀胱之气得固，则遗尿可愈。因此，此证多见于反复外感，哮喘频发，喂养不当，消瘦羸弱的患儿。

3.2 温补肾阳、壮骨通络

适用于下元虚寒证。症见:尿每晚1 次以上，小便清长，面色 白，腰膝酸软，形寒肢冷，智力可较同龄儿童稍差，舌淡苔白，脉沉迟无力。方用虚寒遗尿方加减。方中菟丝子、韭菜子、补骨脂、覆盆子、金樱子补肾壮骨以暖膀胱，五味子、牡蛎、桑螵蛸滋肾敛阴以缩小便，黄芪补益肺脾之气，炙麻黄通阳化气、利水醒神，丹参、怀牛膝活血通络。加减:兼有郁热者，加栀子、黄柏以清里热;食欲不振者、大便溏薄者，加党参、白术温中健脾。先天肾气不足，体质虚寒，以及伴有脊柱隐裂的患儿多属此证。

3.3 清心滋肾、安神固脬

适用于心肾失交证。症见:梦中遗尿，夜寐不安，烦躁叫扰，白天多动少静，难以自制，记忆力差;或五心烦热，形体较瘦，舌红苔薄少津，脉沉细而数。方用导赤散合交泰丸加减。方中生地黄、竹叶、通草、甘草清心火，黄连、肉桂交通心肾。加减:睡眠较深者，加炙麻黄、远志以醒神;阴阳失调而梦中尿床者，用桂枝加龙骨牡蛎汤，调和阴阳，潜阳摄阴。

4 衷中参西、精心选药

俞师在临床诊疗中通过望、闻、问、切四诊进行辨证，辨清病情与病机转化规律，辨证与辨病相结合，而且选药时有机结合现代药理研究成果，灵活制订相应的治疗方案，针对性用药，常获良效。遗尿小儿大多睡眠较深，不易呼醒，失去对排尿的警觉。俞师认为这与“心主神明”有关，治疗需要使小儿的睡眠变浅，易于觉醒。以往常用石菖蒲、远志等开窍醒神，但疗效不著。俞师在总结前人经验的基础上，选用炙麻黄，认为麻黄入肺与膀胱经，性辛温，能通阳化气，宣降肺气，通调水道，可使膀胱气化得以恢复，开阖有度，遗尿可止。该药有醒脑而不失眠之妙。现代药理研究证实:麻黄具有较强的兴奋作用，麻黄中所含麻黄素为拟肾上腺药，能激动α、β 两种受体，口服易吸收，并且可通过血脑屏障，中枢作用较明显，能提高大脑皮质的兴奋性，使睡眠深度变浅。当患儿受到膀胱充盈的刺激或在此之前，就容易自醒，或被唤醒，从而避免遗尿。因而，在温肾固涩的处方中加麻黄以醒脑开窍，可明显提高疗效。

5 心理诱导、功能锻炼

遗尿症从现代医学角度又分为器质性和功能性两种，小儿遗尿绝大部分是功能性的，是由于大脑皮质及皮质下中枢功能失调造成的。心理与精神障碍是功能性遗尿最常见的原因，如突然受惊、变换新环境、失去父母照顾等;也与过度疲劳而使夜间睡眠过深，母子关系冲突、精神过度紧张和不正确的排尿训练有关。俞师很重视对儿童的心理诱导，鼓励患儿消除紧张情绪，建立治疗信心，坚持配合治疗。要求家长要多给患儿关怀、安慰和鼓励，不要讥笑、辱骂、责打，更不要对外宣扬，伤害儿童的自尊心。

6 小 结

俞师在强调药物治疗的同时，又辅以功能锻炼。训练儿童养成良好的排尿习惯，建立条件反射:在以往发生遗尿的时间，提前叫醒，使患儿在清醒状态下，将尿排干净。扩大膀胱容量锻炼:白天适当多饮水，有意延长2 次排尿间隔，提高膀胱括约肌的控制能力。叮嘱小儿傍晚及睡前勿过于疲劳、精神紧张，同时控制饮水量，并减少晚饭菜中盐量，以减少膀胱尿量。做好治疗日程纪录:如夜间未发生遗尿，次日做好记录并给患儿以口头表扬或物质奖励，克服患儿自卑感;如发生遗尿，则寻找原因，如白天过度疲劳、睡前兴奋、晚间液体入量过多等，亦做好记录，以便总结治疗情况，调整处方，做好进一步的治疗。