双侧额叶脑挫裂伤63例治疗体会

周笑非 高银玲 孙新爱

双侧额叶脑挫裂伤63例治疗体会

周笑非 高银玲 孙新爱

目的探讨双侧额叶脑挫裂伤治疗方法及手术时机。方法对63例双侧额叶脑挫裂伤患者临床资料进行回顾性分析。结果63例患者经治疗后, 恢复良好48例, 中残9例, 重残4例, 死亡2例。结论双额叶脑挫裂伤死亡率与致残率高, 应在伤后严密观察病情, 监测生命体征, 动态复查头颅CT, 警惕迟发性脑疝的发生。对于脑挫裂伤或出血严重者, 早期积极手术干预可提高治愈率, 降低致残率及病死率。

双侧额叶脑挫裂伤;治疗;体会

双侧额叶脑挫裂伤多因额部直接受暴力打击或枕部受力对冲所致。因额叶为脑部的哑区, 早期意识障碍相对较轻,神经系统体征不明显, 早期影像检查脑损伤轻、出血少, 手术指征不典型, 多予非手术治疗。但如脑挫裂伤严重合并血肿、急性脑水肿, 非手术治疗不能控制患者病情恶化, 需早期积极手术干预。选取2006年5月～2013年12月双额叶脑挫伤病例63例, 总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组63例患者, 其中男43例, 女20例。年龄17～58岁, 平均年龄41岁。受伤原因：交通伤55例,坠落伤6例, 其他伤2例。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS评分):13～15分40例, 9～12分13例, 6～8分8例, 3～5分2例。

1.2临床表现 63例均为后枕部受力, 所有患者伤后均有不同程度的原发昏迷, 入院时清醒30例, 嗜睡10例, 有烦躁表现13例, 后转入昏迷11例, 入院时已昏迷10例。瞳孔改变：双侧瞳孔直径＞5 mm、直接对光反射消失2例；双侧瞳孔直径相差＞1 mm、直接对光反射迟钝6例；双侧瞳孔等大并直径＞2 mm、直接对光反射迟钝11例, 直接对光反射灵敏40例；双侧瞳孔等大并直径＜2 mm、直接对光反射迟钝4例。

1.3颅脑CT表现 CT表现为双侧额叶挫裂伤区呈点片状高密度影, 周边有低密度水肿带, 边界模糊, 部分灶状出血可在数小时内逐渐扩大并融合, 形成脑内血肿。其中41例患者侧脑室、环池、桥前池、侧裂池结构正常, 22例患者侧脑室、环池、桥前池、侧裂池结构存在不同程度的变形。

1.4治疗方法 63例患者入院即手术治疗10例, 非手术治疗53例, 53例非手术治疗患者中11例出现病情恶化, 先为头痛、呕吐等颅高压症状, 后出现意识障碍加重并形成脑疝。复查脑CT示：6例双侧脑挫裂伤明显并脑水肿, 双侧侧脑室额角变小, 中线略移位, 环池不清；5例1侧额叶脑挫裂伤明显, 脑水肿并有脑内出血, 中线向对侧移位, 同侧侧脑室前角受压变小。此11例患者均急诊行手术治疗, 采用双额发际内冠状切口行开颅去大骨瓣减压并脑损伤灶清除术。余42例非手术患者给予稳定生命体征、严密观察病情、防治脑水肿、预防及治疗相关并发症并加强专科护理及对症支持治疗。

2 结果

按格拉斯哥结果评分(GOS评分)：恢复良好48例, 中残9例, 重残4例, 死亡2例。

3 讨论

双侧额叶脑挫裂伤多因额部直接受暴力打击或枕部受力对冲所致。多发生在额叶的前端及底部, 主要是因为受力后脑组织在凸凹不平的颅腔内滑动及碰撞造成的［1］。额叶脑挫裂伤早期, 由于占位效应来源于前颅窝, 对脑干的压迫较晚,故患者出现脑疝的症状及体征相对较缓慢。往往给予非手术治疗, 临床上多未引起足够重视。患者病情的恶化多因脑挫裂伤出血及脑水肿的加重并引起血液及脑脊液循环的改变,导致颅内高压甚至诱发脑疝, 危及患者生命。手术治疗是否应综合考虑患者意识、瞳孔、年龄、全身情况、临床表现、CT表现等各方面情况决定, 如需手术应尽早实施, 尽量减少继发脑干伤的损害, 在进行脑损伤灶清除的同时应行去大骨瓣减压手术, 如患者病情发展至脑疝晚期则预后不良［2］。

手术指征：①虽经积极降颅压治疗, 患者出现瘫痪失语等症状并进行性加重；②虽经积极降颅压治疗, 患者意识进行性加深；③虽经积极降颅压治疗, 颅内压仍＞40 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；④CT提示脑挫裂伤广泛并伴脑室、脑池明显受压；⑤CT提示脑挫裂伤伴脑内血肿占位效应明显［3］。

采用双额发际内冠状切口行双侧开颅脑损伤灶清除术和(或)去大骨瓣减压术, 避免手术减压原因出现压力梯度, 造成脑组织摆动形成再次损伤［4］。如术前双侧脑挫伤广泛、出现弥漫性脑水肿、已出现脑疝则必须清除脑损伤灶的同时双侧去大骨瓣减压；如去除脑损伤灶后颅压明显降低且脑搏动良好, 可考虑骨瓣复位［5］。

总之, 由于额叶所处的解剖结构决定了双额叶脑挫裂伤患者病情变化的特点。针对双额叶脑挫裂伤早期非手术治疗患者在给予稳定生命体征、防治脑水肿、预防及治疗相关并发症并加强专科护理及对症支持等综合治疗的同时, 要严密观察病情变化, 必要时进行颅内压监测和及时的动态颅脑CT监测, 如病情恶化, 需综合考虑患者意识、瞳孔、年龄、全身情况、临床表现、CT表现等各方面情况, 适当放宽手术指征, 早期积极手术治疗, 避免患者出现脑疝, 甚至进入脑疝晚期, 导致预后不良。

［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 2005: 418.

［2］ 江基尧, 董吉荣, 朱诚, 等.21例GCS 3分特重型颅脑伤患者救治经验.中华神经外科杂志, 1999, 15(1):8.

［3］ 尹文军, 姜浩, 姜国建.对冲性颅脑损伤救治体会.临床神经外科杂志, 2005, 2(2):76-78.

［4］ 李建亭, 李天栋, 白红民, 等.双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型闭合性颅脑损伤.中国临床神经外科杂志, 2006, 11(2):65-67.

［5］ 孙怀宇, 陈振国, 王鹏.双额叶挫裂伤致中央型脑疝的治疗体会.中华神经外科杂志, 2007, 23(2):141.

2014-06-11］

475002 河南省开封市第二人民医院神经外科