23G玻璃体切割术治疗黄斑部视网膜前膜的临床护理

姚稚云 周尚昆 王璐霞 秦 虹

黄斑部视网膜前膜又称黄斑前膜，是指黄斑部视网膜内表面生长的纤维增殖膜〔1〕，根据发病原因常分为特发性黄斑前膜、继发性黄斑前膜和先天性黄斑前膜〔2〕。黄斑区视网膜前膜的形成、收缩可以使视网膜形成皱褶、黄斑部水肿、点状出血等，从而导致视力下降、视物变形，给患者造成了痛苦。我院自2011年起对黄斑前膜的患者进行23G玻璃体切割手术治疗，并对该类患者进行了临床综合护理，取得了较为满意的效果。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2011年9月至2013年10月在我院行黄斑部视网膜前膜23G玻璃体切割手术患者69例（69只眼）。患者术前主要症状包括视力下降、视物变形，眼底见黄斑部金箔样反光，膜状物增生，光学断层扫描（OCT）提示黄斑前膜形成，均符合黄斑前膜诊断标准〔3〕。 其中男 37 例（37 只眼），女 32 例（32 只眼），年龄 56～73 岁，平均年龄（65.32±4.57）岁。 黄斑前膜病程 1～12 年，平均（3.24±1.25）年。

1.2 手术治疗

常规消毒铺巾，球后麻醉（2%利多卡因注射液和布比卡因注射液1∶1混合液5 ml），分别在有晶状体眼和人工晶状体眼角巩膜缘后4 mm和3.5 mm插入套管针/套管，插入后在光纤导管照明下，经瞳孔从斜面观察确认套管针位于玻璃体腔内，镊子固定套管，拔出套管针，插入灌注管，用胶带将灌注管固定于无菌巾上，然后开始灌注。颞上方和鼻下方套管采用同样方法插入。然后，经套管插入玻璃体切割头和光纤导管，切除混浊的玻璃体，用23G末端带钩的眼内镊将黄斑部视网膜前的膜状增殖膜边缘拉起，并从黄斑部剥离或采用玻璃体切割头负压吸引将增殖膜吸起，然后完整切除。手术完成后将巩膜钉插入套管内，用镊子轻轻向外拽出套管，套管拔出后立即用棉签轻按闭合穿刺口，复位球结膜。术后1周、1个月对患者进行随诊观察，观察患者视力、眼压、眼底等的恢复情况。

2 护理

2.1 心理护理

黄斑前膜的患者常因为视力下降、视物变形就诊，术前尚有一定的视力，对23G玻璃体切割手术方式较为陌生，担心手术风险及并发症，对手术效果也常有较高的期望，希望手术后视力能立即恢复如常。若手术后视力提高不理想，甚至下降，或出现并发症，则容易对医生的手术技能及医疗水平产生怀疑，引起医患矛盾。针对这种情况，我们将心理护理与期望值管理结合起来进行，一方面加强对患者的健康宣教，入院后向患者耐心讲解黄斑前膜发生的原因、治疗方法及手术过程，详细说明手术预后及可能出现的问题和处理方法等，使其对疾病有较为全面客观的认识；另一方面，根据患者的特点施行相应的心理疏导，用贴切的语言、微笑的服务增加医护与患者之间的信任，缓解紧张情绪，帮助他们树立战胜疾病的信心，使其更好地配合治疗。

2.2 术前护理

黄斑前膜的患者多见于中老年人，不少患者伴有糖尿病、高血压、哮喘、冠状动脉粥样硬化性心脏病等，应该注意患者的内科情况。我们在术前详细地记录患者的血压、血糖及其他相关指标，及时报告给医生，指导患者用药，监控患者的基础疾病，使其符合玻璃体切割手术的术前要求。术前1 d，常规冲洗术眼结膜囊3次，冲洗泪道1次，若泪道不通伴有分泌物，则及时告知主管医生，先治疗泪道疾病后再进行手术；术前一晚给予镇静安神药物，使保证充足的睡眠；手术当日，术眼额头用记号笔进行标识，再次冲洗结膜囊、泪道，术前1 h，遵医嘱给予抗生素、止血药等，并再次向患者介绍手术过程，术中可能的不适感受，尽量减少患者的紧张情绪，使其以最佳状态接受手术治疗。

2.3 术中护理

帮助患者取平卧位，告知术中要保持安静，四肢及身体不能随意乱动，若术中咳嗽，则要先告知医生，医生停止操作后方可进行，术中注意观察患者的生命体征，意识变化，并在术中和患者进行交流，如出现异常及时处理，避免发生意外。

2.4 术后护理

术后患者术眼加压包扎，卧床休息。若玻璃体腔没有气体填充则对体位没有要求，若在术中有惰性气体填充则需嘱咐患者采取保持面朝下的体位，以预防气体和晶状体长期接触导致白内障或者气体将虹膜隔向前推，关闭房角导致眼压升高。术后遵照医嘱用药，加强巡视，点眼药时注意观察眼睑、结膜的充血、水肿情况，如有感染性眼内炎的迹象及时报告医生。由于23G玻璃体切口为自闭式巩膜切口，手术早期有玻璃体内液体渗漏的可能，因此巡视时应注意患者眼部自觉症状以及切口处结膜是否出现水肿隆起情况，若切口水肿加剧，患者视力减退，眼压偏低，则有可能是切口渗漏，要及时告知医生。若切口渗漏则需要缝合，以防长期低眼压导致脉络膜脱离、黄斑部水肿等并发症的发生。术后生活起居方面告知患者饮食宜清淡，营养要均衡，忌辛辣刺激之品，保持大便的通畅，避免低头弯腰负重物等。

3 结果

所有患者术中顺利，无黄斑裂孔、眼底出血等并发症发生。观察1个月，除1例由于巩膜切口渗漏，进行切口缝合外，其余所有患者巩膜切口闭合良好，术后非接触眼压均在正常范围，平均（13.51±3.81）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），所有患者术后视力均得到了保持或有不同程度提高，眼底黄斑部前膜消失。

4 讨论

黄斑前膜是临床上较常见的一种眼科疾病，目前单纯运用药物治疗该病效果不佳，随着科学的进步，医疗器械的日益完善，玻璃体切割黄斑前膜剥离手术是治疗治疗该病的一种较为理想的方法。传统的20G玻璃体切割手术，术中器械频繁进出巩膜穿刺口容易导致医源性视网膜裂孔等并发症。23G玻璃体切割手术，手术器械通过套管进出，器械对玻璃体基底部基本无牵拉，降低了巩膜切口相关视网膜裂孔的发生率〔4〕，作为玻璃体切割微创手术以其操作简单、损伤较小等优点而受到了眼科医生的青睐。但是，由于大多数患者对于玻璃体切割手术较为陌生，手术前患者尚有一定的视力，对手术后的期望值相对较高，因此术前宣教及有效沟通极为重要。我们将心理护理和期望管理结合起来，使患者对疾病本身、手术治疗均有较为全面客观的认识，既有效地减轻了患者的心理负担，又减少了医疗纠纷的可能，创造了和谐的医护关系。术前、术中、术后的护理工作除按照护理规范进行常规护理，注意生命体征、细心观察术眼变化外，还要听取患者自觉症状，及早发现切口渗漏、眼压变化、视力波动等情况，记录后及时汇报给医生，对症处理，预防和减少并发症的发生。此外，指导患者合理休息，适量运动，术后采取正确的术后体位及合理的饮食搭配等，均是促进患者康复、保障治疗效果的必要措施。

[1]文峰主编.眼底病临床诊治精要[M].北京：人民军医出版社,2011：30.

[2]中华医学会.临床诊疗指南：眼科学分册[M].北京：人民卫生出版社，2006：169-170.

[3]赵家良.眼科诊疗常规[M].北京：中国医药科技出版社，2012：150.

[4]廖洪斐，刘维锋，石安娜，等.23G微创玻璃体切割技术在玻璃体视网膜疾病治疗中的应用[J].南昌大学学报：医学版，2011，51（6）：28-29.