晶状体半脱位继发青光眼及非动脉炎性前部缺血性视神经病变1例

廖 良 路 明 韦企平

晶状体脱位后，晶状体与虹膜、玻璃体的相对位置发生改变，可使后房至前房的房水通道受到机械性阻塞，或同时伴有脱位晶状体与睫状体的接触摩擦，促使房水生成增加，最终导致眼压升高而引起继发性青光眼。急性升高的眼压又可造成视盘血液动力学失衡，引起非动脉炎性前部缺血性视神经病变（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAAION）。此类患者以眼压升高、视力障碍、瞳孔震颤等为主要临床表现，应尽快手术摘除晶状体并予神经保护等治疗。现将我们收治的1例晶体半脱位继发青光眼及NA-AION患者的有关情况报道如下。

患者女性，64岁，因左眼胀痛伴头痛、视力下降4 d，于2013年5月至北京中医药大学东方医院眼科就诊。既往无眼病史，否认心血管等内科病史，否认家族遗传病史，否认外伤、手术史，身高1.55米，体型适中。就诊时眼部检查：视力：右眼1.0（矫正），左眼数指/30 cm，矫正不提高。眼压：右眼16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼 57 mmHg。左眼结膜混合充血（++），角膜无明显水肿，角膜后色素状沉着物（++），前房中央轴深3/4角膜厚度，周边小于1/4角膜厚度，局部虹膜角膜贴附，房水闪光（+），瞳孔直径5 mm×5 mm，瞳孔缘未见明显虹膜震颤，晶状体皮质轻度混浊，玻璃体轻度混浊，眼底视盘充血水肿，视盘颞下方小片出血，后极部血管走形、比例可，黄斑中心反光不清。右眼前房中深，前节及眼底检查基本正常。门诊初诊为：（1）左眼急性闭角性青光眼（2）左眼视盘水肿待查。予20%甘露醇250 ml快速静点，2%毛果芸香碱滴眼液5 min 1次点左眼共1 h，噻吗洛尔滴眼液点左眼，日2次。1.5 h后患者自述眼胀、头痛症状减轻，查左眼矫正视力0.02，眼压38mmHg，前房深度基本同前，瞳孔直径4.5 mm×4.5 mm，眼底同前。患者因故要求回家未留院观察，嘱其隔日复诊。

患者当天夜间再次出现剧烈眼胀、头痛症状，难以入睡，第2天晨起即再次来院就诊，接诊时查左眼眼压大于60 mmHg，结膜混合充血（++），角膜透明，角膜后色素状沉着物（++），前房中央轴深3/4角膜厚度，周边小于1/4角膜厚度，局部虹膜角膜贴附，房水闪光（++），瞳孔直径5 mm×5 mm。予前房穿刺放液，眼压降至28 mmHg，完善相关检查。房角镜检查：右眼各方向为宽角，左眼上方及颞侧NⅢ，下方房角NⅡ，鼻侧为宽角，超声生物显微镜检查示右眼房角开放，左眼5/8房角关闭、晶状体不全脱位（颞侧180°，图1）；散瞳后进一步证实左眼颞侧晶状体不全脱位（图2）；A超示眼轴：右眼22.51 mm，左眼22.70 mm，前房深度：右眼2.65 mm，左眼 1.57 mm；视野呈管状（小于10°，图3A），光学相干断层扫描示视盘周围视网膜神经纤维层（RNFL）右眼102 μm，左眼明显增厚为261 μm，荧光素眼底血管造影示左眼视盘荧光充盈延迟（18.1 s动脉期视盘无明显充盈）、水肿、后期高荧光潴留（图4），眼电生理闪光诱发电位：左眼P100潜伏期延迟，振幅降低。遂修正诊断为：（1）左眼晶状体半脱位（2）左眼继发性青光眼（3）左眼继发性缺血性视神经病变。

因患者管状视野，手术风险较高，暂采用保守治疗，药物降眼压为主，并予神经营养治疗，治疗方案调整：停止2%毛果芸香碱滴眼液缩瞳，改为复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每日4次；腺苷钴胺1.5 mg，肌注，日1次；迈之灵片2片，口服，日3次，并嘱患者静卧。治疗方案修正后6 h复测左眼眼压为19 mmHg，矫正视力0.1，前房中央轴深1.5角膜厚度，周边1/3角膜厚度。保守治疗1周后患者自觉左眼视力有所改善，眼压稳定在10～15 mmHg，复查视野明显改善（图3B），左眼视盘RNFL增厚较前明显减轻，查晶状体脱位范围有所扩大（约210°），遂安排患者行左眼白内障超声乳化+人工晶状体悬吊术。术后患者左眼眼压平稳，视力恢复，矫正视力0.15。

讨论

晶状体脱位所致青光眼的发病机制比较复杂。脱位后晶状体与虹膜、玻璃体的相对位置发生改变，造成后房到前房的房水通道的机械性阻塞，脱位的晶状体还可对睫状体产生摩擦刺激，使房水生成增多，这些导致眼压升高的原因可同时存在，也可分别发生作用。当晶状体半脱位时，玻璃体可经过晶状体周围及瞳孔缘之间的间隙突入前房，阻碍房水由后房流入前房，脱位的晶状体也可向一侧倾斜，压迫虹膜向前发生周边部虹膜前粘连。有时脱位的晶状体可嵌夹在瞳孔部位，直接形成瞳孔阻滞。此外，晶状体半脱位后因悬韧带牵拉力减少，晶状体趋向球形，中央区变厚，更易与瞳孔接触形成阻滞，故晶状体脱位所致青光眼应慎用缩瞳剂，避免加重病情。

此类患者在诊断时应尤其注意双眼房角的差异，由于继发性青光眼的对侧眼为健眼，故前房深度及房角应正常。彭寿雄等〔1〕指出原发性闭角型青光眼患者双眼前房深度差值为0.13 mm，而晶状体脱位所致青光眼双眼前房深度差值为0.56 mm，本例双眼前房深度差为1.08 mm，且右眼房角镜检查为开放，故可作为早期鉴别诊断并怀疑晶状体脱位的重要依据。

急性闭角型青光眼继发NA-AION临床并不常见，虽有少量文献报道，但多数为原发性闭角型青光眼所致，晶状体脱位所致青光眼继发的NA-AION国内罕有报道。NA-AION是我国中老年人群中最常见的急性视神经病变，本病发病急骤，对中心视力及视野损伤较大。Slavin等〔2〕指出急性闭角型青光眼继发NA-AION最可能的原因是眼压的显著升高及随后的恢复造成的视神经血液动力学失衡。本例患者右眼房角开放、视野无缺损、视盘RNFL厚度正常，可基本除外原发性闭角型青光眼；左眼眼压急性升高后视力急剧下降，视盘明显充血、水肿，盘沿可见线状小片出血，FFA示视盘荧光充盈延迟，视野急性期呈管状，缓解后见与生理盲点相连的扇形及象限缺损，符合NA-AION诊断。

晶状体脱位继发青光眼在临床治疗中往往比较困难，Inatani等〔3〕提出应及时采取措施，手术去除脱位的晶状体、解除瞳孔区的玻璃体阻滞，恢复正常的房水循环，以挽救及改善视功能。本例患者未在第一时间选择手术治疗，主要原因是患者经散瞳治疗眼压短时间内已平稳降至正常，且患眼为管状视野，手术风险较大，故暂时临床观察并予神经营养及消水肿等保守治疗。1周后患者自觉视功能改善，查视力提高、视野范围扩大，遂行左眼白内障超声乳化并人工晶状体悬吊术。超声乳化吸出术具有切口小、眼内扰动少、术后视力恢复快等优点，亦可最大限度地避免术中玻璃体脱出，对于轻度半脱位者应尽量采用此方式〔4〕。

[1]彭寿雄，周文炳.晶体脱位继发性青光眼误诊原因分析[J].眼科新进展，1993，13（3）：14-15.

[2]Slavin ML，Margulis M.Anterior ischemic optic neuropathy following acute angle-closure glaucoma[J].Arch Ophthalmol，2001，119（8）：1215.

[3]Inatani M，Tanihara H，Honjo M，et al.Secondary glaucoma associatedwithcrystallinelenssubluxation[J].JCataractRefractSurg，2000，26（10）：1533-1536.

[4]苏亚丽,牛松涛,陈瑞合.晶状体脱位继发青光眼高眼压状态下的手术治疗效果[J].眼科新进展，2012，32（7）：673-675.