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损伤控制理论对多发骨与关节损伤患者的临床效果分析

2014-01-24朱道信

中国医学创新 2014年36期
关键词:清创骨盆胸腔镜

朱道信

近年来,社会活动多元化加剧,明显增加了高能量创伤比率,城市人口中,多发严重损伤已成为主要致残或致死原因[1]。骨科损伤控制(DCO)具有早期减少生理紊乱的作用,在临床上优越性渐明显,可降低死亡率,促使生存率提高。多发损伤包括机体各系统和各部位损伤,增加了专业医生处理难度,而骨科医生是针对其中骨关节损伤加以治疗,应用损伤控制理论,为预后改善开辟了新的途径[2]。本次选取相关病例,就此方案应用效果展开探讨,现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院多发骨与关节损伤患者50例,男32例,女18例,年龄5~69岁,平均(38.2±1.9)岁。致伤原因:压塌伤6例,高处坠落伤20例,交通意外伤24例。其以骨与关节损伤为主,合并颅脑损伤10例,腹部损伤1例,胸部损伤15例,行胸腔闭式引流3例,对本次试验均知情同意。

1.2 方法 (1)第一阶段:清创、控制出现,早期临床固定不稳定骨折。骨盆骨折病例,均属不稳定骨折类型,分别采用骨盆兜悬吊牵引及骨盆外固定支架固定治疗;股骨干骨折患者行胫骨结节骨牵引或股骨踝上牵引;有不稳定型胫骨骨折合并者,部分在清创的同时,取外固定支架予以固定,其他行跟骨牵引,取石膏对稳定型胫骨骨折固定。开放性损伤者,采用Ⅰ期清创,休克在清创过程中加重者,操作需停止,对伤口包扎,积极抗休克,好转后,开展再次清创,救治过程在24 h以内,其中肢体毁损伤的患者,可采用Ⅰ期患肢截肢术、右侧小腿截肢术或右大腿截肢术处理;针对脊柱骨折病例,有脊髓压迫症状合并者,早期需开展简单椎板切开减压操作。(2)第二阶段:入ICU监护,行全身生理状态调整和创伤复苏治疗,以恢复血容量、纠正凝血机制紊乱、复温、广谱抗生素控制和预防伤口感染、纠正代谢性酸中毒为主要任务,生理状态改善后,再进入第三阶段,完成确定性内固定术。(3)第三阶段:行ICU监护2~16 d,开展确定性手术,对内固定方式进行固定,股骨骨折可选择有限接触钢板或带锁髓内钉内固定;骨盆骨折可依据骨折情况应用弧形骨盆钢板或重建钢板固定;胫骨多采取Liss钢板内固定;脊柱骨折采用椎弓根系统后路固定,其他应用有限接触钢板完成相关内固定操作。

1.3 观察指标 (1)生存质量:采用Spitzer指数,对生存质量进行评定,10分为总分,分值越高,提示生活质量越处于理想状态[3]。(2)并发症情况。

1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件对数据进行分析,计量资料采用(±s)表示,比较采用t检验,计数资料采用 字2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

50例患者中1例死亡,占2%,死因为创伤严重,合并休克,未能有效纠正,49例患者治愈或好转,占98%。严重碾挫伤且合并主要动脉损伤3例,左侧腘动脉吻合后广泛粗线血栓栓塞而失败2例,Ⅱ期开展左大腿截肢术,肱动、静脉成功吻合1例。小腿外固定支架者观察皮肤条件,明显好转后出院,其他均治愈后办理出院手续。术前生存质量评分(5.10±1.03)分,术后生存质量评分(7.99±1.21)分,术后明显提高,差异具有统计学意义(P<0.05)。行8~24个月随访,对骨折观察,均与愈合标准符合,邻近关节有理想的活动情况。外固定支架者,因骨折未愈合,术后半年返院再行内固定治疗,后骨折在随访时呈愈合显示。无严重并发症发生,仅出现1例感染患者,占2%。

3 讨论

上世纪90年代,DCO理念开始发展,即在严重多发伤有骨折合并的患者中应用,促使二次外源性对患者造成的打击减少,即采取分步骤方案,对酸中毒、凝血障碍、低体温救治,主要包括初期有效简单的控制手术,后送入ICU监护,此时患者生理功能严重耗竭,凝血机制紊乱、低体温、代谢性酸中预后有严重影响,ICU以纠正上述病理状态为最终目标,主要有恢复血容量、复温、纠正代谢性酸中毒、维持血流动力学稳定、纠正凝血机制紊乱,完成相应复苏工作,再实施后期确定性手术,对于一般应用损伤控制理念的多发伤病例,伤后5~10 d,为确定性手术实施的理想时间,此为免疫观察期,但对于极端严重者,历时大约2周[4]。经近年实践表明,在严重多发伤合并四肢长管状骨折、骨盆骨折患者治疗时,应用骨科损伤控制理论,可使死亡率有效降低,生存率得以提高[5]。但针对DCO措施实施指征,报道的意见有一定差异[6]。大部分学者在确定DCO措施指征时,缺乏公认的合理依据,基本基于有限统计学分析及临床经验,或者依据与免疫、病理、生理等重要参数相关的合理量化指标,临床未广泛接受[7]。随着研究的深入,笔者认为,在处理严重多发骨合并关节损伤病例时,DCO措施指征适当放宽,可取得理想预后[8]。因患者伤后主诉多失轻顾重,或检查时顾此失彼,或无法对主诉进行提供,通常延迟诊断,或出现漏诊情况,故在确诊后,再开展确定性手术,会提高安全性,使医务人员工作压力减轻,可从容的在短时间内对更多重症病例救治,使患者死亡率减少。

本次研究患者1例死亡,可能与创伤发生后,向医院送达用时过长相关。在复苏严重创伤患者时,曾有“黄金1小时”概念提出,对此时间段如何有效应用,关系到预后情况[9]。但真正可充分利用伤后1 h展开救治的医院和城市有限,对院前急救时间展开分析,国际之间、国内大小城市之间存有一定差距,故就急救网络进行完善,建立急救绿色通道,具有十分必要性。严重多发骨与关节损伤患者,在入院后多有休克伴发,在救治过程中,需对全身状态引起重视,生命权需高于肢体权,不过多搬动或做较多的辅助检查,避免耗时过多,可简单胸腹穿刺,靠体征、伤史,迅速评估病情,取尿管常规放置,即可检出尿道、膀胱损伤,又可对休克监测[10-11]。针对骨盆骨折,及其他多处主要骨干骨折合并者,需重视抗休克治疗。

在救治开放性损伤患者过程中,特别是有大血管损伤伴发者,抗休克及伤口处理通常有冲突,经实践显示,休克无法通过填塞创面及包扎控制出血者,需通过游离血管或血管栓塞结扎,对出血控制,后积极抗休克。系列清创操作在纠正休克后,再实施,依据需要分期清创。而针对休克的患者展开救治时,有四肢血管活动性出血伴发者,取四肢止血带合理应用,会发挥一定辅助作用,临床固定开放性骨折,行8~24个月随访,对骨折观察,均与愈合标准符合,邻近关节有理想的活动情况[12]。外固定支架者,因骨折未愈合,术后半年返院再行内固定治疗,后骨折在随访时呈愈合显示,生存质量评分明显改善。

综上所述,临床开展损伤控制的宗旨,是使患者承受二次打击的程度减轻,确定性手术过早且不恰当的应用,会有二次打击现象出现。而骨科医生对早期手术是否实施具有可控制性,故使早期不必要的手术减少,避免严重多发骨与关节损伤患者创伤加重,使死亡率降低,生存率提高,具有较高的推广应用价值。

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