我国全科医生培养存在的问题及其策略研究*

2014-01-24周志衡郑婵娇李芳健张立威王培席王心旺王家骥

中国医学创新 2014年36期

周志衡郑婵娇李芳健张立威王培席王心旺王家骥

自1997年中共中央、国务院颁布《关于卫生改革与发展的决定》提出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，加快发展全科医学，大力培养全科医生”以来，我国的全科医学得到了飞速发展。近十多年来，我国政府为培养一支合格的全科医生队伍，颁发了一系列相关政策与法规。我国各地政府、医学院校和相关医疗机构在全科医生培养模式、方法和内容上进行了广泛的探索，并取得了一定的成效。然而，目前我国的全科医生培养现状仍不尽人意[1]。本文将分析我国全科医生培养现状与存在的问题，并提出建设具有中国特色全科医生制度的发展策略。

1 我国全科医学人力资源现状

全科医学在西方发达国家得到了充分的发展，已成为居民健康和医疗费用控制的“守门人”。我国当前的基层医疗卫生仍处于起步阶段。按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出的推行全科医生与居民建立契约服务关系，卫生行政部门和医保机构要根据参保人员的自主选择与定点服务机构或医生签订协议，确保全科医生与居民服务协议的落实。逐步将每名全科医生的签约服务人数控制在2000人左右。目前，我国的全科医生状况主要存在如下问题。

1.1 数量严重不足目前，我国全科医生数目严重不足，在边远以及欠发达地区尤为明显，如广东省仍然有多数地级市社区卫生服务机构连续多年无本科学历医师入编[2]。截止到2013年底，我国社区卫生服务机构全科医生仅有0.73名/万人，而发达国家5名以上每万人；我国执业范围内全科医学的执业（助理）医师仅占执业（助理）医师总数的5%，远低于国际上平均30%~60%的水平。

1.2 学历和职称低目前，我国约一半的乡村医生不具备报考国家执业（助理）医师考试资格，乡镇卫生院具有大专及以上学历的卫生专业技术人员不足25%。乡村医生中中专以下学历（或水平）占25%以上。截止到2013年底，社区卫生服务机构执业医师（含助理）具有本科以上学历的不足35%，大专以下学历的占60%以上，而发达国家执业医师均具有本科以上学历并且必须完成3年以上的全科医学规范化培训。

1.3 队伍不稳定由于基层全科医师的实际收入明显低于同级临床专科医生，社会对全科医生的认同度低，对全科医学的前途缺乏信心，社区卫生服务机构缺乏有效的奖励激励机制和科学的绩效考评制度；部分地区社区卫生服务机构编制所限、待遇不好，导致社区卫生服务机构难以吸引和稳定优秀的全科医学人才，很多全科医生在获得中级以上职称后就跳槽到其他机构等，出现培养后的人才“下不去”、“留不住”[3-4]。数据显示：2003-2007年，我国基层医疗卫生机构流失的正高、副高和中级专业技术资格人员分别占在岗相应职称人员总数的35.7%、10.1%、9.5%，严重削弱了基层医疗卫生队伍的力量，制约了基层医疗卫生事业发展。

2 我国全科医生培养制度执行现状分析

2.1 全科医学学科建设严重滞后目前我国相当一部分高等医学院校对建立全科医学科或教研室的必要性认识不到位，导致全科医学学科建设严重滞后。一些省市申报科研或教学研究课题或申报重点学科或申报重点专科或申报教学职称时无全科医学类别。而发达国家几乎所有的高等医学院校都设有全科医学学院或系，并面向所有医学生开设全科医学/家庭医学相关课程和社区诊所实习。2010年的调查显示，我国128所开设了临床医学专业本科生教育的高等院校中，仅有63所院校开设了全科医学课程；其中仅有12所院校开展了全科医疗社区实践，平均实习时间仅为4学时。

2.2 全科医学师资整体水平不高 2006年，教育部颁布了《关于加强高等医学院校全科医学、社区护理学教育和学科建设的意见》，提出要进一步推动全科医学教育和学科建设，有条件的医学院校要成立全科医学/家庭医学系。高等医学院校要制订全科医学、社区护理学师资队伍建设规划，在人员编制、职称评聘等方面给予必要的支持。然而，我国高等医学院校以及承担全科医学规范化培训任务的医院尚未形成一支专职的、高素质的全科医学师资队伍[5]。目前，我国多数高等医学院校没有成立全科医学学院或系，大多数从事全科医学教学的师资来自未经过系统的全科医学知识与技能学习或培训的公共卫生专业或临床医学专科师资兼职承担，缺少全科医疗实践。全国各地已经建立的全科医学规范化培训基地授课老师大多数是二级以上医院的专科医生，缺乏系统的全科医学知识与带教技能培训；真正能够在临床和社区实践基地进行全科医学带教的高水平师资很少[6]。

2.3 全科医学培训效果不理想 2011年前，我国全科医学培训以岗位培训为主，由于岗位培训学员大多数是业余培训，工学矛盾严重，学员的到课率和学习专注性不高、教学效果不理想。2012年后，我国大力推行全脱产1~2年的全科医学转岗培训和全科医学“5+3”或“3+2”规范化培训，培训效果得到了明显提升。由于全科医学转岗培训需要至少脱产1年学习，其培训时间长、工学矛盾明显，阻碍了此类培训的广泛开展[7]。全科医学“5+3”或“3+2”规范化培训从2000年起即开始试点，但由于培训时间长、在陪学员待遇不高、吸引力不大等原因，导致全国大部分省份未能全面真正开展，至今未能得到普及，至今仅在少数省市进行试点，而且招生面临困境。

2.4 免费订单定向全科医学方向学历教育我国高等医学院校中，只有少部分院校招收了的临床医学（全科医学专业方）的本科生或专科生，多数是从2010年起借助国家面向中西部地区的农村订单定向医学生免费培养方式，为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才，但由于我国高等医学院校全科医学教育的基础较弱、师资水平、教学理念、教学基地的整体水平较低，导致免费订单定向全科医学方向学历教育的效果有待提高。而经费问题，也造成免费订单定向全科医学方向学历教育的覆盖面低。

3 创建中国特色全科医生培养制度的策略

3.1 强化全科医学学科建设

3.1.1 落实关于全科医学学科建设的政策教育和卫生行政管理部门应尽快联合采取有效措施落实教育部颁布的《关于加强高等医学院校全科医学、社区护理学教育和学科建设的意见》，积极支持和鼓励每个省具备条件的高等医学院校以及承担全科医学住院医师规范化培训任务的医院或基地设立全科医学/家庭医学学院、系或教研室，组建全科医学重点学科，并在人员编制、职称评聘、工作量考核等方面给予必要的支持，尽快改善专任全科医学学科教师匮乏的状况[8]。同时应采取倾斜政策扶持建设省级以上全科医学重点学科、全科医学人才培养创新实验示范单位、精品课程、实验示范中心以及教学团队等。

3.1.2 应采取倾斜政策尽快确定我国的全科医学学科定位建立将全科医学学科定位于独立的、与临床医学和预防医学平行的医学一级学科（类似于中西医结合学科。全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科；它尤其强调防治有机结合）。在国家以及各省科研或教学研究课题申报、重点学科或重点专科申报以及教学职称申报时独立设置全科医学类别。

3.1.3 尽快将全科医学专业增补进入研究生学位目录便于培养高层次的全科医学专业理论教学和社区实践带教师资，尽快改变主要依靠临床或预防医学专科师资培养和带教全科医师。

3.2 加大全科医学师资培养力度各地应尽快完成全科医学骨干师资的培训，加强医学院校以及全科医学规范化培训基地全科医学师资的培养与考核，在高校职称系列中增设全科医学专业教授和副教授系列；采取请进来、送出去等方式，加大高水平全科医学师资引进和培养力度，聘请国内外在全科医学领域有较高造诣和名望的学者作为特聘教授，组建一支高水平的全科医学师资队伍[9]。在国内选拔一批在全科医学人才领域做出贡献的全科医学骨干师资到国内外全科医学重点学科以及相关机构继续深造和学习，并努力培养一支具有医师和教师双重身份的全科师资队伍[10-11]。

3.3 建立学历教育、规范化教育与继续教育相结合的全科医生培养制度积极开展多途径、多形式的全科医学人才培养体系的探索，形成学历教育、规范化培训和继续教育相互衔接的全科医学教育模式；开展面向农村和经济欠发达地区社区的免费或委培定向培养模式，培养从事全科医学人才[12]；各类高等医学院校应积极创造条件建设全科医学临床教学基地以及社区实践基地，鼓励有条件的高等医学院校以及附属医院帮扶社区卫生服务中心建立“医院-社区”联合性质的实践教学基地。在所有高年级医学类专业学生中采用开设全科医学课程选修模块的方式，积极将全科医学基本理论教育和技能培养融入教学全过程，增强医学生为基层社区服务的社会责任感和实践能力，为医学生在将来的专科医疗实践中开展全科医疗协调性服务打好知识与能力基础。

3.4 建立健全全科医生职称考核和全科医生再注册考核制度应该根据我国对全科医学人才的要求，制定全国统一的符合基层卫生人才需求的晋级职称的资格考核标准；建议建立完善的全科医生再注册考核制度：为了保持全科医生的水平，建议效仿一些发到国家，每5年进行一次全科医生执业资格再注册考核，考核不合格者给予补考一次，两次均不合格者取消执业资格。制定全国统一的各级职称继续教育模式与再注册考核模式，促进全科医生积极主动再学习，不断提高全科医疗水平和健康管理等服务技能。

3.5 强化激励机制，稳定全科医生队伍加快对基层医疗卫生机构的人事、分配、补偿、管理等制度进行综合配套改革，进一步提升在经济欠发达地区以及边远地区全科医师的待遇，建议设立全科医师特殊岗位津贴，是建立一支留得住、用得上的人才队伍以及提高基层培养质量、整体素质和服务水平急待解决的一项重大基础性工作和紧迫任务，事关我国医疗卫生改革能否实现人人享有卫生保健目标和高等医学教育改革为谁培养人和培养什么样的人[13-15]。